2008年6月20日10时16分左右，广东韶钢炼轧厂五轧生产线甲横班电工宋武（男，46岁，电工连续工龄20年）在未停电的情况下，冒险驳接轴流风机电源线，不幸触电，经韶钢职工医院奋力抢救无效，于11时30分死亡。

事故详细经过

2008年6月20日白班，天气闷热，炼轧厂五轧生产线精整打包区的8台轴流风机有2台出现故障不能正常运转（据查：6月16号已烧毁，电源电缆线已从轴流风机端拆下且包扎绝缘好放在打包区防护栏杆旁边）。精整区当班副作业长赖伟炎见此情况即与同班精整组长周韶灵一道，将两台已修好的轴流风机吊运至打包作业区准备更换。

9时49分左右，赖伟炎在打包区用移动电话通知维修值班人员前来接轴流风机电源线，但此时维修值班房内没有电工，只有维修点检员庄国超在。过了一会，当班维修电工宋武（死者）处理完加热炉的摄像头故障后回到维修值班房。点检员庄国超即告知宋武“精整打包区需要接轴流风机电源”。宋武得知后随即走出值班房赶往精整打包区。

10时10分左右，精整组长周韶灵在过跨平板车处遇到前往打包区的维修电工宋武，即陪同宋武来到精整打包区轴流风机处，并告诉宋武轴流风机接线的事务，同时还告知电源线的接头所在位置（距开关箱约10米）。正值此时，另一名电工陈彪林（修建部驻五轧值班电工）处理完水泵房变频器故障后正好从打包区经过。由于电源线的接头距离待接电源线的风机有一定距离，需要另加一段（约5米长）驳接两个接口，于是宋武便就地取了一段原有电缆且吩咐陈彪林在近轴流风机一端接线，而自己则在近电源线的上一端接线。周韶灵见电工在做准备工作，便离开电工工作区间。

至10时16分左右，精整打包操作工江永坚突然看见宋武摔倒且卧在地上并抽搐颤抖，于是立即放下手头事务跑到宋武所在位置察看情况。经仔细观察后即意识到宋武可能是触电，便对在一旁接线的陈彪林大声呼喊“停电”。听到呼喊声的陈彪林立即站起来观看发生了什么事情，待其明白后立即跑到电源开关箱处把所有开关拉下。此时，在附近作业的副作业长赖伟炎（当时在收集台东面清理积水）听到叫声后也赶到宋武所处位置。与此同时，负责五轧生产线甲横班工作的副作业长谢镇韶在接到事故的电话后也相继赶到现场，并与赖伟炎和江永坚俩人一起将宋武翻过身来，且在现场对宋武实施人工抢救。随后赖伟炎打急救电话并将事故情况通知炼轧厂有关管理人员。约10时25分，救护车到达现场，医务人员就地施行救护，之后将宋武送往韶钢职工医院继续抢救至11时30分左右，认定抢救无效死亡。

接到事发报告后，炼轧厂负责人及安全员立即赶到现场，并由厂安全员梁燕飞指令白班电气点检员张少强在开关箱上挂上“有人工作， 禁止合闸”的警示牌。同时，集团公司副总经理刘意、安环部部长徐维臣和相关安全管理人员等也先后赶到了现场并对事故进行初步调查。

事故原因分析

依据以上事故发生之经过，以及对事发现场详细的勘察和对相关知情者的调查得知：当精整组长周韶灵离开后，宋武在未实施停电验电挂牌的情况下就开始驳接电源线，当其接上一条火线并已包扎好绝缘胶布时，陈彪林已将另一端三条火线对接好并开始包扎绝缘胶布，此时因绝缘鞋的作用，没有电流通过宋武的身体。而当宋武双手各捏一端裸露的火线进行驳接时，便形成了电流，从而造成电流流经心脏，导致触电身亡。由此可以认定引起本起事故发生的主要原因有如下方面：

（一）人为原因（人的不安全行为）

1、维修电工宋武（死者）安全意识不强、安全观念淡薄，严重违反了集团公司《劳动安全卫生管理规则》（集团制度[1998]第34号）第五章“行为安全规范”中第五十六条(四)款 “凡是停电、停汽的管线阀门(开关)尚未挂上"严禁合闸（启动）"警示牌之前，不准开工”和第六章“安全确认”中第八十六条停送电安全确认等相关安全规定，在没停电、没挂牌、未验电的情况下，冒险带电作业，是导致本起工亡事故发生的直接原因。

2、维修电工陈彪林安全意识不强，对停送电对象未能进行充分确认，对电气检修作业的安全措施未能实施有效的安全监护，致使宋武冒险带电作业，违反了集团公司《劳动安全卫生管理规则》（集团制度[1998]第34号）中安全确认、安全监护等制度相关安全规定，是导致本起工亡事故发生的另一直接原因。

（二）管理原因（管理缺陷）

炼轧厂及属下作业班和班组的安全管理基础不扎实，工作不深入、不细致、不到位，未能充分贯彻执行“严、实、细、全”的安全生产原则，管理上存在漏洞和死角，其表现为：一是对员工的安全教育不细致、不深入，致使部分员工安全意识差，安全技能低下，不能树立正确的安全价值观；二是未能严格执行企业的安全确认、安全联保、安全监护等安全制度，以致有的员工存在侥幸心理的违章作业行为；三是各级安全检查不到位、不扎实，考核不严格，对员工中存在的不安全行为或违章作业行为未能及时发现和及时纠正、及时消除，这是导致本起事故发生的间接原因。

事故责任分析和对责任者处理意见

（一）事故责任分析：

1、维修电工宋武（死者）在没停电、验电和挂牌的情况下，冒险带电作业，严重违反了停送电及安全确认等相关安全规定，从而导致自身发生事故，对本起事故的发生负有直接的和主要的责任。

2、维修电工陈彪林安全意识不强，对停送电对象未能进行充分确认，对电气检修作业的安全措施未能实施有效的安全监护，违反了安全确认、安全监护等制度相关规定从而导致事故发生，所以对本起事故的发生负有一定责任。

3、炼轧厂各级安全管理存在漏洞和死角，安全教育不扎实，安全检查不到位，以致员工的冒险违章作业行为未能得到有效的制止和纠正，对本起事故的发生负有管理责任。

（二）对责任者的处理意见：

根据上述事故责任分析认定，对本起事故发生负有责任的相关单位（部门）及人员，按照集团公司《安全生产奖惩制度》（集团制度[2000]第9号）第八条以及《安全环保管理考核办法》的相关规定，经公司安委会研究决定，给予处理如下：

1、扣罚事故责任单位炼轧厂全体在岗员工当月效益工资各300元。

2、加扣炼轧厂五轧生产线甲横班全体在岗员工当月效益工资各300元。

3、加扣炼轧厂厂长王国光和副厂长张治跃当月效益工资各1500元，并分别给予行政警告处分。

4、加扣炼轧厂安全员梁燕飞效益工资200元。

5、免去炼轧厂五轧生产线甲横班副作业长谢镇韶的行政职务，并加扣效益工资500元。

6、扣罚修建部电工陈彪林当月效益工资500元并暂扣电工操作证三个月。

7、扣罚公司安全生产委员会正副主任委员当月效益工资各2000 元；其他安委会成员各1000元；安全环保部安全管理人员各400元。

8、扣罚炼轧厂安全生产联保单位集团公司财务部1000元。

9、撤销炼轧厂精神文明先进单位称号和取消一年内的任何评先资格。

10、给予炼轧厂挂“工亡事故”牌一年（从2008年6月21日起至2009年6月20日止），并将本起工亡事故在全公司范围内通报。

11、 鉴于宋武已死亡，不予追究责任。

12、 同意炼轧厂对其他责任人员的处理意见。

预防事故重复发生的措施

（一）责令炼轧厂从6月下旬起，在全厂范围内掀起“查隐患、反违章、学规程、严管理、重考核、抓落实”的不停产安全整顿，结合本起工亡事故案例，狠抓全员安全教育工作，深入开展一场全员性的学习安全法规、安全操作规程以及安全技术知识和工亡事故案例的逐级安全教育；对安全操作规程和作业标准以及危险源的辩识，要在充分理解其内涵的基础上加深认识，改变那种由于“无知”，不熟悉安全规程，不知岗位危险因素而导致违章作业的情况，从而进一步提高员工的安全意识和安全技能，使安全生产形成自我要求、自我约束、自我保护的自觉行动，促进各级安全生产职责的落实，全面杜绝一切违章作业行为，确保做到依法管理、按章操作。

（二）炼轧厂要发动全体员工，从各级安全管理、安全检查、安全教育和员工遵守安全规章制度等方面入手，全面深入地剖析本起工亡事故更深层次的相关原因，认真查找本厂及其作业班和班组在安全管理等各个方面存在的漏洞和死角，逐项逐条地深挖细查安全生产工作中存在的问题。对查出的问题和隐患要逐条逐项登记，做到边查边改，严格落实岗位（工种）的作业安全规范，形成全员遵章守规的良好氛围。

（三）责令炼轧厂进一步加大作业现场的安全检查，充分辨识生产作业场所、区域、设备设施的危险危害因素，并采取有效措施加以控制，及时消除作业现场存在的各种不安全因素，提升作业现场的本质安全化水平。

（四）要求炼轧厂结合公司第二十次 “暑安杯”活动和“不停产安全整顿”的相关要求，进一步加大各个层次对作业现场、岗位（工种）安全监督、检查和考核的力度，一旦发现违章作业行为，必须按照公司及炼轧厂的相关安全规定做到从重处罚，同时要求炼轧厂各级职能（专业）管理部门必须按照相关规定实施各自职责范围内的安全监督、检查或考核，切实做到实施安全管理与职能（专业）管理同步。

（五）将本起工亡事故在全公司范围内进行通报，并开展一次全员性的典型事故案例教育，做到举一反三，吸取教训，进一步增强全体员工的安全意识和严格按章操作的观念。