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柴家坟78号“6.19”一般生产安全事故调查报告

  
评论: 更新日期:2023年01月12日

2020年6月19日13时20分左右,在海淀区柴家坟78号东南平房装修现场发生一起触电事故。北京行远志高家具有限公司(以下简称:行远志高公司)雇佣的装修人员陈**,站在木质人字梯上拆除东南平房隔断墙预埋镀锌管及管内电源线时,发生触电,陈**从木质人字梯上滑落到地面,失去知觉,滑落高度约1.1米。现场人员立即拨打了120急救电话和110报警电话,急救人员将陈**送到航天中心医院(原721医院)救治。陈**后经抢救无效死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定,该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中,是一起生产安全事故。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》的相关规定和区政府授权,区应急管理局会同海淀公安分局、区总工会、区人力社保局、区住建委、四季青镇政府等有关部门组成事故调查组,按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则,对事故展开调查处理,并委托具备相关资质的第三方检测机构对事故原因进行认定,同时邀请区纪委区监委参与事故调查。

一、事故基本情况

(一)工程基本情况

2020年6月4日,航天中认软件测评科技(北京)有限责任公司与行远志高公司签订房屋租赁合同,租赁区域以平面示意图区域分界线以南,面积合计933平方米,其中办公用房面积534平方米,院落面积399平方米,期限2年,自2020年7月1日起至2022年6月30日止,每月租金为82000元。合同签订后,行远志高公司总经理高*领取了柴家坟78号院办公用房的钥匙。

行远志高公司计划将柴家坟78号院办公用房改造为家具展陈设厅。2020年5月,行远志高公司总经理高*找到从事装修的个人陈**,双方口头商定由陈**负责对78号院内几间房屋进行装修改造,双方未签订相关合同及协议。随后高*将办公用房的钥匙交给陈**。6月13日,陈**在未告知行远志高公司的情况下,便带领4名工人到达现场进行拆除和装修作业。

(二)事故单位情况

行远志高公司为有限责任公司(自然人独资),法定代表人高*,成立日期是2014年9月10日,注册资本500万元。经营范围为:销售家具等。

(三)现场勘验情况

事故地点位于在海淀区柴家坟78号院东南平房,该房间内原有一道东西走向长约6.5米、高约3.25米隔断墙,东西隔断墙中间有一道南北向长约2.9米,高约3.25米的隔断墙。事故发生时,上述两道隔断墙均已被拆除。房间内吊顶为石膏板轻型金属龙骨架结构,吊顶中央位置的一块石膏吊顶板缺失,形成一个方形空洞,空洞周边的轻型金属龙骨架已经轻微塌陷变形。吊顶内侧铺设有室内照明线路。原东西向隔断墙内东西两侧各有1根自上而下的预埋电源线,电源线外穿镀锌管。西侧预埋电源线线头位于镀锌管外,且包有绝缘胶布;东侧镀锌管电源线上端有约90度的慢弯,慢弯对应的石膏板处有强行拉拽造成的豁口,电源线穿入其中,但电源线线头未伸出镀锌管。该预埋电源线旁支设有一副作业人员使用的木制人字梯。

二、事故经过及抢险救援情况

2020年6月13日,陈**带领程天会等4名工人到达柴家坟78号院开始办公用房装修作业。6月19日13时20分左右,陈**在东南平房站在木质人字梯上,拉拽东西隔断墙东侧预埋镀锌管时发生触电,从木质人字梯第三层踏板处滑落至地面,失去知觉,滑落高度约1.1米。现场人员立即拨打了120急救电话和110报警电话,急救人员将陈**送到航天中心医院(原721医院)救治。陈**后经抢救无效死亡。事故造成直接经济损失约72万元。

死亡人员基本情况:

死者:陈**,户籍地:河北省定州市。

经查,陈**进场施工作业前未告知行远志高公司,行远志高公司也未安排人员对其承租的办公用房进行管理。柴家坟78号院办公用房的电源线路均由院内东北平房内的配电箱控制,陈**在拆除东南平房内隔断墙预埋镀锌管及电源线时,未将北侧房屋内的配电箱断电。

三、事故的原因和性质

事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查,并查阅了有关资料,对事故涉及的相关人员进行了询问,结合公安机关出具的死亡证明和具备资质的第三方检测机构出具的鉴定报告,查明了事故原因及性质。

(一)事故直接原因

陈**安全意识淡薄,在拆除东南平房内东西向隔断墙东侧预埋镀锌管电源线时,未按标准规定采取停电、验电等安全措施,在其拉拽镀锌铜管时,致使镀锌管内电源线外露的带电金属线芯与镀锌管内壁接触,造成电流经金属线管、其身体、轻型金属龙骨架入地,形成导电回路,具备触电条件。

(二)事故间接原因

行远志高公司作为柴家坟78号院办公用房的承租单位及装修项目的所属单位,疏于对装修从业人员和装修作业现场的安全管理,任由施工人员随意作业,最终引发事故。

(三)事故的性质

鉴于上述原因分析,根据安全生产有关法律、法规的规定,事故调查组认定,这是一起因违章作业,现场安全监管缺失而引发的一般生产安全责任事故。

四、事故责任分析及处理意见

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律、法规的规定,调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析,认定下列个人与单位应当承担相应的责任,并提出如下处理建议:

(一)陈**安全意识淡薄,在拆除东南平房内东西向隔断墙东侧预埋镀锌管电源线时,未按标准规定采取停电、验电等安全措施,在其拉拽预埋镀锌管时,致使镀锌管内电源线外露的带电金属线芯与镀锌管内壁接触,引发触电,造成事故。其行为违反了《电力安全工作规程电力线路部分》(GB26859-2011)第6.1.1条规定:“在线路和配电设备上工作,应有停电、验电、装设接地线及个人保安线、悬挂标示牌和装设遮拦等保证安全的技术措施。”以及《中华人民共和国安全生产法》第五十五条:“从业人员应当接受安全生产教育和培训,掌握本职工作所需的安全生产知识,提高安全生产技能,增强事故预防和应急处理能力” 的规定。事故调查组据此认定陈**对事故的发生负有直接责任,鉴于其在事故中死亡,故不再追究其相关责任。

(二)行远志高公司作为柴家坟78号院办公用房的承租单位及装修项目的所属单位,疏于对装修从业人员和装修作业现场的安全管理,任由施工人员随意作业,其行为违反了《电力安全工作规程电力线路部分》(GB26859-2011)第6.1.1条规定:“在线路和配电设备上工作,应有停电、验电、装设接地线及个人保安线、悬挂标示牌和装设遮拦等保证安全的技术措施。”和《中华人民共和国安全生产法》第十条第二款:“生产经营单位必须执行依法制定的保障安全生产的国家标准或者行业标准”以及四十三条第一款“生产经营单位的安全生产管理人员应根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查,对检查中发现的安全问题,因当立即处理,不能处理的应当及时报告本单位有关负责人,有关负责人应立即处理。检查及处理情况应当如实记录在案”的规定,事故调查组据此认定行远志高公司对事故发生负有管理责任,并建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项和北京市安全生产行政处罚自由裁量基准的相关规定,对行远志高公司处以二十万元以上三十五万元以下罚款的行政处罚。

五、防范措施

事故调查组建议区应急管理局责成行远志高公司深刻吸取事故教训,加强对承租办公用房管理,加强对装饰从业人员的管理,加强对装修施工现场的安全管理,督促现场作业人员严格按照相关法律法规要求进行作业,采取切实有效的安全管理措施,避免类似事故再次发生。

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