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花园路13号“7.11”一般生产安全事故调查报告

  
评论: 更新日期:2023年01月12日

2022年7月11日18时左右,在海淀区花园路13号美廉美超市北侧平房内发生一起触电事故。小鸟创新(北京)贸易有限公司(以下简称:小鸟贸易公司)临时找来的电工董**在进行电路改造作业过程中不慎触电,现场人员立即拨打了120急救电话和110报警电话,急救人员到场后,对董**进行抢救,董**后经抢救无效死亡。事故造成直接经济损失正在统计中。

依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定,该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中,是一起生产安全事故。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》的相关规定和区政府授权,区应急管理局会同公安海淀分局、区总工会、区人力社保局、区房管局等有关部门组成事故调查组,按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则,对事故展开调查处理,并委托具备相关资质的第三方机构对事故发生原因进行技术鉴定,同时邀请区纪委区监委参与事故调查。

一、事故基本情况

(一)房屋租赁情况

花园路13号美廉美超市北侧平房系北京一二零一印刷有限公司(以下简称:一二零一公司)原物资材料库房,其产权隶属于一二零一公司。该平房由北京吉诚物业管理有限公司(以下简称:吉诚物业公司)长期承租,合同为一年一签,最新合同为2021年11月1日至2022年10月31日。北京小鸟听听科技有限公司(以下简称:小鸟听听公司)及其子公司小鸟贸易公司的办公地点均在距离花园路13号平房不远的致真大厦,为解决公司员工用餐,小鸟听听公司从吉诚物业公司承租了花园路13号平房,用于给小鸟听听公司员工加工员工餐,最新一份租赁合同期限从2021年7月10日至2022年7月9日。因小鸟听听公司内部业务调整,小鸟听听公司决定小鸟贸易公司的名义与吉诚物业公司签署新的租房合同,但新的租房合同尚未签署。致真大厦的物业公司为北京中湾智地物业管理有限公司(以下简称:中湾智地物业公司),发生事故的董**系中湾智地物业公司致真大厦的电工。

(二)事故单位情况

1.小鸟贸易公司为有限责任公司(法人独资),成立日期是2015年4月24日,法定代表人刘*,注册资本1000万元。经营范围为:一般项目,电子元器件零售等。

2.小鸟听听公司为其他有限责任公司,法定代表人刘*,成立日期是2015年4月24日,注册资本3700万元。经营范围为:技术转让,技术咨询,技术服务,技术开发,技术推广等。

3.吉诚物业公司为有限责任公司(自然人独资),成立日期是2021年5月12日,法定代表人汪**,注册资本100万元。经营范围为:物业管理,出租商业用房等。

4.一二零一公司为有限责任公司(法人独资),成立日期是1953年5月1日,法定代表人郭**,注册资本3329.43万元。经营范围为:出版物印刷,其他印刷品印刷等。

(三)现场勘验情况

事故发生地点为花园路13号美廉美超市北侧平房(即小鸟贸易公司员工餐厨房),为东西走向,大门向东,与一条紧邻平房南墙过道相连,过道北侧有3间隔间,由东向西分别为2间库房和1间面点间,面点间内有一个已经改造完成的配电箱。面点间西侧是开放式操作间,操作间北墙处设有灶台,灶台上方设有排风扇。

操作间西墙中间处放置一个冰箱操作台,南北侧各设一扇进入洗漱间的门。勘验时操作台上留有一把菜刀,附近地面上有一只电笔。在操作台正上方墙体内安装有一个新更换的配电箱,配电箱内引出1红2蓝共3根电线,其中红色电线端头绝缘层部分切除,金属线芯外露;1根蓝色电线端头绝缘层有切割痕迹,绝缘层破损,金属线芯部分外露;另1根蓝色电线端头绝缘层基本完好。操作台北侧洗漱间门上方顶棚处引出红、蓝、白3根电线,绝缘层均完整。洗漱间北墙上安装有一台60升的海尔电热水器。

经鉴定机构现场检测,操作台北侧洗漱间门上方顶棚处引出的红、蓝2根电线与配电箱内引出红色电线和绝缘层基本完好的蓝色电线分别连通,但顶棚处引出的白色电线与配电箱引出的3根电线均不连通。当接通操作间北墙处灶台上方的排风扇电源后,排风扇开始工作,配电箱引出其中一条蓝色绝缘层有切割痕迹,绝缘层破损,金属线芯部分外露的蓝色电线带电,电线外露金属线芯对地电压为222.8V。

二、事故经过及抢险救援情况

2022年7月7日,小鸟贸易公司决定对花园路13号公司内部厨房的电路进行改造。小鸟贸易公司员工餐厨师长潘某某联系了其认识的中湾智地物业公司电工董**进行电路改造作业,并口头约定了劳务费用。董**于7月9日和7月10日对厨房内大部分的电路进行了改造工作。7月11日下午14时左右,在灶台上方排风扇开启的情况下,董**开始改造电热水器供电线路,18时左右,董**在操作间配电箱前,使用菜刀切割电线绝缘层后,徒手撕拽电线绝缘层时,不慎发生触电,现场人员听到声响,看董**身体一紧,立即用脚将其踹开,并对其进行心肺复苏,同时拨打了110报警电话和120急救电话,董**后经抢救无效死亡。事故造成直接经济损失正在统计中。

死亡人员基本情况:

董**,住址在河北省涿州市。

事故发生后,事故涉及相关单位及区政府相关部门相互配合,在应急救援过程中,应急值守到位,应急响应迅速,信息报送渠道通畅,信息流转及时有效,现场处置措施得当,善后工作及时有效,对事故信息和舆情进行了有效的管理。

经查,董**系中湾智地物业公司正式员工,并在公司致真大厦项目担任强电主管。董**具备高压电工作业特种操作证,该证件虽于2020年12月22日到期,但根据北京市安全生产考试中心有关规定,疫情期间暂停考试,原证件有效。7月11日,董**以看病为由向公司领导请假后,离开单位。中湾智地物业公司对其前往花园路13号厨房的作业行为并不知情。

事故发生时该厨房电源总配电箱开关闭合,灶台上方排风扇处于运行状态。配电箱引出的3根电线与顶棚内引出的,准备给电热水器供电的3根电线未能对应连通,且配电箱引出的1根蓝色电线竟然与排风扇的电源线连通,说明董**在作业前未熟悉作业环境;作业时未穿戴电工个体防护用品;剥离电线绝缘层前,未确认电线是否带电。

事故发生时,虽然小鸟贸易公司尚未与吉诚物业公司签订新的租房合同,但吉诚物业公司、小鸟听听公司和小鸟贸易公司三方均认可小鸟贸易公司已是事故厨房的实际经营和管理单位。

三、事故的原因和性质

事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查,并查阅了有关资料,对事故涉及的相关人员进行了询问,结合具备相关资质的第三方鉴定机构出具的鉴定报告和公安机关出具的死亡证明,查明了事故原因及性质。

(一)事故直接原因

董**在作业前未熟悉作业环境,在剥离电线绝缘层前,未确认电线是否带电,也未穿戴电工个体防护用品,当其剥离带电电线绝缘层时,不慎接触到带电的金属线芯,电流经其肢体入地,发生触电。

(二)事故间接原因

小鸟贸易公司作为花园路13号厨房实际经营和管理单位,在厨房电路改造作业中,疏于对作业现场的检查和监管,未及时发现并制止董**未穿戴个体防护用品带电作业的违规行为,导致事故发生。

(三)事故的性质

鉴于上述原因分析,根据安全生产有关法律、法规的规定,事故调查组认定,这是未穿戴个体防护用品带电作业,现场安全管理缺失而造成的一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任分析及处理意见

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律、法规的规定,调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析,认定下列个人和单位应当承担相应的责任,并提出如下处理建议:

(一)董**在作业前未熟悉作业环境,在剥离电线绝缘层前,未确认电线是否带电,也未穿戴电工个体防护用品剥离带电电线绝缘层发生触电。其行为违反了《用电安全导则》(GB/T13869-2017)第九条第二款:“电气作业人员在进行电气作业前应熟悉作业环境,并根据作业的类型和性质采取相应的防护措施;进行电气作业时,所使用的电工个体防护用品应保证合格并与作业活动相适应。”的规定,事故调查组据此认定董**对事故的发生负有直接责任。鉴于董**已在事故中死亡,故不再追究其相关责任。

(二)小鸟贸易公司作为花园路13号厨房实际经营和管理单位,在厨房电路改造作业中,疏于对作业现场的检查和监管,未及时发现并制止董**未穿戴个体防护用品带电作业的违规行为,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款:“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题,应当立即处理;不能处理的,应当及时报告本单位有关负责人,有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”的规定。事故调查组据此认定小鸟贸易公司对事故发生负有管理责任。并建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项和北京市安全生产行政处罚自由裁量基准的相关规定,对小鸟贸易公司处以三十万元以上七十万元以下罚款的行政处罚。

五、防范措施

(一)事故调查组建议区应急管理局责成小鸟贸易公司深刻吸取事故教训,作为员工餐厨房实际经营和管理单位,依法加强厨房电路改造作业现场的检查和管理,及时发现和制止现场作业电工未穿戴劳动防护用品带电作业的违规行为,防止类似事故的再次发生。

(二)事故调查组建议区应急管理局责成小鸟听听公司深刻吸取事故教训,作为员工餐用房承租有效合同签订单位,加强对其子公司,也是员工餐厨房实际经营和管理者的小鸟贸易公司的管理,督促其依法强化对厨房电路改造现场的检查和监管,防止类似事故的再次发生。

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