2021年6月27日12时30分左右，江西川仪三川智慧水务科技有限公司（以下简称江西川仪公司）标定蓄水池清洗过程中发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失约100万元。

按照《生产安全事故报告及调查处理条例》（国务院令第493号）、《江西省生产安全事故提级调查与挂牌督办办法》（赣安〔2020〕15号）规定要求，鹰潭市人民政府于7月2日成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市工信局、市总工会、鹰潭高新区管委会等单位组成的江西川仪公司“6·27”触电事故调查组，对该起事故实行提级调查。事故调查邀请鹰潭市纪委市监委派员参加，并聘请了有关专家参加事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、专家讨论、查阅资料、谈话问询、问题核实、综合分析，查明了有关情况，现报告如下：

一、事故基本情况

（一）水流量标定装置土建项目情况

江西川仪公司水流量标定装置土建项目由鹰潭中艺建筑装饰工程有限公司（以下简称鹰潭中艺公司）以27.48万元价格中标，双方于2020年11月10日分别签订《水流量标定装置土建合同》和《相关方安全协议书》。该项目于2020年11月12日开工，至2021年1月4日建成，2021年1月5日江西川仪公司对该项目组织了内部验收，并按照合同约定支付工程款90%，预留合同总价的10%作为质保金，质保期是自工程验收合格之日起计算12个月。

2021年3月26日江西川仪公司在对水流量标定装置试运行中，发现5号和6号车间之间标定蓄水池循环水出现浑浊，影响产品测试。经分析判断，系回水渠渗漏污水流入蓄水池所致。2021年5月9日经与鹰潭中艺公司项目负责人徐根福协商，商定由施工方按照合同约定返工，对回水渠进行开挖和重新浇筑，并负责受污染蓄水池清洗工作。

（二）事故有关单位情况

1.江西川仪公司，位于江西省鹰潭市高新技术产业开发区龙岗片区三川水工产业园。该公司于2019年9月23日进行工商注册登记，法人代表：陈栋梁，统一社会信用代码：91360600MA38W2M0X2，组织机构代码：MA38W2M0X。注册资金：1000万元。公司经营范围：智能电磁水计量仪器仪表及基于智能电磁水计量仪器仪表的智能水务系统的研发、生产、销售、服务，2020年销售规模为953万元。

2.鹰潭中艺公司，系江西川仪公司工程水流量标定回水渠工程承包单位，地址为江西省鹰潭高新技术产业园区38号路。该公司于2013年5月17日进行工商注册登记，法定代表人：吴立高，统一社会信用代码：913606000674956262，组织机构代码：067495626。注册资金：50万元，经营范围：室内外装潢设计与施工，景观设计与施工，展览、展示服务，广告制作等。

二、事故发生经过及应急救援处置情况

（一）事故发生经过

6月27日约7时30分许，鹰潭中艺公司项目负责人徐根福派出的工人徐金忠、徐林明到江西川仪公司准备对5号和6号车间之间的蓄水池开展清洗作业。约8时许，徐根福赶到现场，并从6号车间泵房配电箱接通电源，将事先放置在车间内的两台380V水泵发动，开始抽取蓄水池内污水；另一台220V水泵电源线用两段排插线串联，计划待蓄水池污水抽干后，再连接6号车间泵房配电箱插座通电，实施蓄水池冲洗作业。

约9时许，江西川仪公司车间班长吴正华赶到作业现场查看水泵工作及抽水情况，并口头告知徐根福，蓄水池内结构复杂，污水抽干后需由吴正华带领工人下池作业，约10时许，吴正华离开作业现场。约11时40分许，徐根福交待徐金忠、徐林明二人，待其回来后再一同下池作业，随后离开作业现场。

约12时20分许，徐金忠、徐林明二人午饭后返回作业现场，见蓄水池水位已不深，便商议提前下池作业，徐林明准备用220V水泵冲洗蓄水池西口池壁，徐金忠从蓄水池东侧池口下池洗池壁。

约12时30分许，徐金忠在蓄水池东侧池底呼喊徐林明帮忙未果，便爬出蓄水池寻找，发现徐林明脸朝下漂浮在蓄水池西侧池底水面后，立即切断电源，并下池将徐林明扶坐起，发现其已昏迷，徐金忠当即电话报告徐根福。约12时50分许，徐根福赶到现场后随即拨打了120急救电话，并向江西川仪公司车间班长吴正华、江西川仪公司副总经理陈红、鹰潭中艺公司法人代表吴立高电话报告事故情况。吴正华赶到现场后，与徐根福、徐金忠两人将徐林明抬至地面等待救护。约13时10分许，120救护车赶到现场，经检查，医生认定徐林明已无生命体征，宣布其抢救无效死亡。

（二）应急救援处置及事故信息报送情况

约12时30分许，蓄水池清洗作业人员徐金忠在呼喊徐林明未见回应，发现徐林明坠落蓄水池西侧后，第一时间电话向项目负责人徐根福报告情况。

约12时50分许，徐根福赶到现场后立即拨打了120急救电话，并先后向江西川仪公司车间班长吴正华、江西川仪公司副总经理陈红、鹰潭中艺公司法人代表吴立高电话报告发生事故情况。

江西川仪公司副总经理陈红接到电话报告后，立即同副总经理杨亚洲驱车赶往事故现场，途中杨亚洲电话向公司总经理刘新兵报告相关事故情况。

约13时10分许，120救护车赶到现场，经检查，医生认定徐林明已无生命体征，宣布其抢救无效死亡。

约13时许，江西川仪公司总经理刘新兵接到事故电话报告，约13时30分许，刘新兵向鹰潭高新区应急管理局电话报告发生事故。

约14时许，鹰潭高新区应急管理局向鹰潭市应急管理局报告事故情况。

（三）应急救援评估结论

事故发生后，江西川仪公司及时启动了公司内部应急预案，迅速开展事故相关救援工作，按规定逐级向鹰潭高新区应急管理局报告事故。应急救援及时、有效。

三、地方政府及部门日常安全监管履职情况

鹰潭高新区安委会、应急管理局2021年以来先后制定印发了《鹰潭高新区安全生产专项整治三年行动实施方案》（鹰高新安字〔2020〕5号）、《关于开展全区安全生产专项整治三年行动督查检查的通知》（鹰高新安字〔2020〕7号）等文件，督促企业坚决落实安全生产主体责任，推动辖区82家规模以上企业登陆使用江西省安全生产监管信息系统，认真组织开展与企业主要负责人谈心谈话活动；深入推进安全宣传“五进”活动、线上安全教育培训及安全生产月宣传咨询活动。对辖区内危险化学品、金属熔融等重点规模以上企业开展全覆盖、多频次安全检查，对规模以下的小微企业按一定比例实施抽查检查。2020年12月17日，鹰潭高新区应急局到江西川仪公司执法检查，未发现隐患。2021年6月24日，到三川水工产业园开展安全生产知识宣传、培训。并进行现场检查，未发现安全隐患。今年以来，鹰潭高新区应急管理局共出动104人次，检查企业107家次,下发限期整改指令书31份，排查整改隐患129条。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

徐林明安全意识淡薄，在无人监护且又未穿戴绝缘手套、绝缘靴等安全防护用品的情况下，违章使用未安装漏电保护装置的排插接通潜水泵电源进行排水作业；因排插漏电造成徐林明触电并坠入池中，是造成此次事故的直接原因。

（二）事故暴露的有关问题

该起事故暴露出事故相关单位安全生产制度不健全，临时用电作业未审批，安全管理措施不到位等突出问题。

1.鹰潭中艺公司

（1）项目管理混乱。与江西川仪水流量标定装置土建项目（以下简称江西川仪项目）负责人徐根福存在事实挂靠关系，未对徐根福及项目从业人员进行安全管理、安全教育培训，也未对项目进行安全检查考核。没有向项目从业人员发放，并要求用电作业时佩戴绝缘手套、绝缘靴等安全防护用品，未派员进行日常现场安全监管指导。

（2）安全管理机构及制度规程缺失。公司无安全管理机构，无专兼职安全员，未见安全生产管理制度、安全操作规程及隐患排查治理制度。

（3）违反了江西川仪公司制定的《施工和检维修安全管理制度》，项目临时用电未办理相关审批手续，私自接线用电。用电作业时未安排具有电工资质人员安全监护，临时电源未使用三级电源箱，移动式电动工具未安装漏电保护器。

2.江西川仪公司

（1）公司相关人员与施工单位作业人员安全职责不清，未制订临时用电制度，未督促施工单位办理临时用电手续。

（2）未对施工单位作业人员进行岗前安全教育，现场用电技术交底不到位，日常隐患排查治理不到位，未能及时排查整改项目用电安全隐患。6号车间泵房配电箱未设置漏电保护装置和安全警示标识。

（三）事故性质

经调查认定，江西川仪公司“6·27”触电事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对相关责任人及责任单位的处理建议

（一）对有关责任人的处理建议（4人）

1.徐林明，鹰潭中艺公司江西川仪项目民工，安全意识淡薄，在无人监护且又未穿戴绝缘手套、绝缘靴等安全防护用品的情况下，违章使用未安装漏电保护装置的排插接通潜水泵电源进行排水作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2.徐根福，鹰潭中艺公司江西川仪项目负责人，作为项目安全生产第一责任人，未认真履行第一责任人责任，在安全生产责任、安全检查及隐患排查治理、安全管理制度和操作规程、安全教育培训、现场安全管理、项目工作安排及临时用电管理等方面存在诸多问题和不到位之处，对事故发生负有重要责任，建议由鹰潭市应急管理局对其进行经济处罚。

3.刘新兵，江西川仪公司总经理，未认真履行江西川仪公司安全生产第一责任人职责，对承包方日常监督检查不到位，未督促鹰潭中艺公司认真执行《施工和检维修安全管理制度》按要求办理临时用电手续，对事故发生负有责任，建议由鹰潭市应急管理局对其进行经济处罚。

4.吴正华，江西川仪公司制造部车间班长，未督促施工单位办理临时用电手续，现场作业安全管理不到位，下班前未对排水电源采取断电锁止措施，对事故发生负有责任，建议由江西川仪公司对其进行经济处罚。

（二）对相关责任单位的处理建议

1.鹰潭中艺公司。未认真履行安全生产主体责任，公司安全管理机构及制度规程缺失，未对江西川仪项目从业人员进行安全管理、安全教育培训，也未对项目进行安全检查考核。未向项目从业人员发放，并要求用电作业时佩戴绝缘手套、绝缘靴等安全防护用品，未派员进行日常现场安全监管指导。项目临时用电未办理用电手续，私自接线用电；用电作业时未安排具有电工资质人员安全监护，临时电源未使用三级电源箱，移动式电动工具未安装漏电保护器。对事故的发生负有主要责任，建议由鹰潭市应急管理局对其进行经济处罚。

2.江西川仪公司。未加强外包工程管理，对承包方日常监督检查不到位，未督促鹰潭中艺公司认真执行《施工和检维修安全管理制度》按要求办理临时用电手续，未对外包工程作业人员进行统一的安全培训教育，建议由鹰潭高新区安委会对其主要负责人进行约谈并作出深刻书面检查。

六、事故防范和整改措施建议

(一)压紧压实企业安全生产主体责任。业主单位、施工单位等要切实加强安全生产主体责任落实，健全安全管理机构，完善并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度和操作规程，把安全生产责任落实到岗、落实到人。业主单位要对施工单位的安全生产工作进行统一协调、管理，并对施工单位进行现场安全管理和检查。要加强电器设备设施管理，发放并确保作业人员正确佩戴劳动防护用品，制定落实防触电措施，设置安全警示标示；同时要健全完善企业临时用电管理制度、安全操作规程和岗位职责，严格执行临时用电、动火、登高、有限空间等危险作业审批制度，严防违章指挥、违章作业和无证上岗等行为。严格落实风险隐患排查治理制度落实“把重大风险隐患当成事故来对待”要求，分析研判风险、制定对策措施，严格考核奖惩制度，建立起全员负责、全过程控制、持续改进提升的工作机制，从根本上防范化解重大安全风险，杜绝事故发生。

（二）强化企业员工全员培训教育工作。事故各相关单位一是要加强对本单位从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员掌握必需的安全生产知识和操作技能。二是要加强对临时用电等特殊作业的培训工作，坚持做到特殊工种持证上岗。三是要加强对外包队伍作业人员的安全生产教育和培训，全面提升现场作业人员的综合素质。

（三）严格落实属地监管责任。鹰潭高新区管委会及各相关部门必须严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”“三个必须”原则的要求，扎实开展安全生产“十大攻坚战”，加强辖区企业的安全监督管理，进一步明确监管职责，强力推进防范化解工贸行业安全风险工作。