2018年9月2日6时10分许，上饶市翼天建业工程有限公司承建的上饶县翼天十里风荷（一期）建设工地，木工作业人员违章作业发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失约116万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和饶县府办字〔2018〕53号文件要求，县政府于9月7日成立以上饶县安监（煤炭）局局长林小明任组长，县安监（煤炭）局、监察委、公安局、建设局、县总工会、罗桥街道办相关人员为成员的上饶县翼天十里风荷（一期）“9·2” 触电事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故的调查处理工作。同时，聘请上饶市安全生产协会注册安全工程师李端恒、上饶县供电公司助理工程师黄勇二位专家，对事故情况进行技术分析。

事故调查组遵循“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，对建设、施工、监理三方责任主体，从工程承发包、经营管理、安全管理、技术管理等方面开展调查。通过现场勘察、技术分析、询问相关人员、查阅有关资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下。

一、事故基本情况

（一）工程项目基本情况

上饶县翼天十里风荷（一期）建设工程项目原名为灵山工匠小镇槠溪老街，位于上饶市灵山大道与上饶大道交汇处，属上饶县罗桥街道办管辖，总建筑面积89222.00平方米，是集旅游、房地产开发为一体的综合性项目。2018年4月17日取得县规划部门核发的《建设工程规划许可证》（建字第〔2018〕017号）。2018年4月28日，取得县建设部门核发的《建设工程施工许可证》，编号：361121201804240301。

（二）事故所涉及相关单位情况

1.建设单位：上饶市翼天主题小镇旅游发展有限公司，法定代表人王磊，成立于2017年01月19日，营业期限为2017年01月19日至长期，2017年11月27日由上饶县市场和质量监督管理局变更的营业执照，公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码为91361121MA35PB7F0T，注册地址：江西省上饶市上饶县春江大道5号1幢303号，注册资金壹亿叁仟捌佰万元，经营范围：生态主题小镇旅游景区的配套开发，文化旅游产品的研发、销售，大型主题文化活动的策划、组织、交流、宣传与推广，以及相关旅游地产开发建设与经营销售，提供演出场所，房地产开发及销售，园林绿化与工程、道路及桥梁建设工程，市政工程施工，建材销售。2018年3月26日取得县房管局核发的《中华人民共和国房地产开发企业暂定资质证书》，编号：赣建房开字7295号，证书有效期为2018年3月26日至2019年03月25日。戴国定代表上饶市翼天主题小镇旅游发展有限公司具体负责该项目的建设管理工作，并成立了项目管理部。

2.总包单位：江西省翔程建设工程有限公司，成立于2013年07月17日，营业期限：2013年07月17日至2033年07月16日。公司名称于2018年7月19日经上饶县市场和质量监督管理局变更为上饶市翼天建业工程有限公司，法定代表人赵秀英，2018年02月09日取得由上饶市建设局核发的《建筑业企业资质证书》，资质等级及类别：建筑工程施工总承包叁级和市政公用工程施工总承包叁级资质。2018年03月15日取得江西省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》，证号：（赣）JA安许证字[2014]050098-1/3,许可范围：建筑施工，有效期为2017年12月15日至2020年12月15日，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码为91361100074250782B，注册地址：江西省上饶市上饶县罗桥街道办松岭区，注册资本：陆佰贰拾万元人民币，经营范围：市政建设工程、房屋建筑工程、建筑装修装饰工程、公路工程、土石方工程、机电设备安装工程、水利水电工程、建筑外墙工程、地基及基础工程、建筑防水工程、钢结构工程、消防设施工程、城市园林绿化工程、园林古建筑工程、体育场地设施工程、环保工程、城市及道路照明工程施工。此建设项目备案的项目经理刘佳，实际现场执行经理马新阳，均不具备建造师相关职称，施工员俞志杰，安全员何泽楷。

3. 劳务分包方：上饶市安远劳务有限公司，成立于2017年07月06日，2018年01月17日由上饶县市场和质量监督管理局变更颁发了营业执照，营业期限：2017年07月06日至2047年07月05日，法定代表人苏盛安，公司类型：有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码：91361100MA363CUT5Q，注册地址：上饶县凤凰西大道7号一幢701号，注册资本：伍佰万元，经营范围：建筑劳务分包，市政工程、房屋建筑工程、公路工程、水利工程、消防设施工程施工。2018年01月30日取得上饶市建设局核发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D336110503，有效期：2022年12月25日，资质类别及等级：施工劳务不分等级。2018年06月06日由上饶市人力资源和社会保障局核发的《劳务派遣经营许可证》，证号：36110020210625109，许可经营事项：劳务派遣，有效期限为2018年6月26日至2021年06月25日，未取得建筑施工安全生产许可证。现场劳务负责人吕必能，未取得施工现场管理人员相关职称。

4.监理单位：江西筑城监理咨询有限公司，成立于2001年12月10日，法定代表人汪明璋，营业期限自2006年04月28日至长期，2016年09月08日由上饶县市场和质量监督管理局变更颁发的营业执照，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，统一社会信用代码：91361121733930707K，注册住所：江西省上饶市上饶县春江大道3号6幢2单元401、402室、1单元402室；注册资本：600万人民币，经营范围：工程监理、招投标代理、政府采购代理、造价咨询及相关咨询服务，具有房屋建筑工程监理乙级和市政公用工程监理乙级资质。上饶县翼天十里风荷（一期）建设项目总监理工程师孙国民，注册监理工程师注册号：36003673，总监代表汪明华，水电专业监理项显良。

5.设计单位：上海新建设建筑设计有限公司，具有建筑行业（建筑工程）甲级资质，法定代表人施龙海。

6.勘察单位：化工部徐州地质工程勘察院，具有工程勘察专业类（岩土工程）甲级资质，法定代表人张四刚。

（三）工程承揽情况

2018年01月29日上饶市翼天主题小镇旅游发展有限公司与上饶市翼天建业工程有限公司签订了《上饶市翼天主题小镇旅游发展有限公司灵山工匠小镇槠溪老街、A区、B区工程施工总承包合同》，3月1日上饶市翼天建业工程有限公司与上饶市安远劳务有限公司签订了《木工班组劳务承包合同》。

二、事故发生经过及救援处置情况

2018年9月2日早上5时40分左右，木工王泽军（死者）、杨厚飞、成超（系王泽军小舅子）3人从宿舍去翼天十里风荷（一期）工地从事铺模板作业，大约6时10分左右，3人来到108#作业点，当时王泽军走在最前面，第一个从脚手架爬上108#第二层圆盘锯位置，杨厚飞紧跟其后，成超还在地面上。王泽军准备锯板作业时，发现圆盘锯没电，说了一声：“圆盘锯怎么没电啊”后，就私自去检查用电线路，当检查至108#第一步脚手架位置时，发现电缆线结头处出现断裂现象，此时王泽军私自在未断电和未采取保护措施的情况下，进行带电接线作业，大约过了1-2分钟，杨厚飞、成超突然听到：“啊哟一声”，两人转头一看，发现王泽军已斜倒在第一步脚手架上，安全帽掉在地面上，此时还站在地面上的成超立即跑到二级配电箱跟前，用力把电缆线从配电箱接线柱处拽脱落后，迅速和杨厚飞一起把王泽军从脚手架上抬到地面上，发现王泽军已不省人事、口吐白沫，左手掌有血迹，双手手指呈捏拢状态，有明显的电击伤痕。事故发生后，成超拨打“120”急救电话，杨厚飞拨打木工班长陈忠电话，6时20分左右，上饶县中医院急救车赶到事故现场，及时将王泽军送住医院重诊抢救室，6时50分左右，上饶县中医院宣布王泽军抢救无效死亡。

事故发生后，上饶市安远劳务有限公司代表施工方与死者家属于2018年09月06日达成了赔偿协议，双方签订了《王泽军工亡赔偿协议书》，由上饶市安远劳务有限公司向死者家属一次性支付各项赔偿金共计人民币116万元整。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

四、现场勘察及鉴定意见

（一）受调查组委托，2018年09月13日，专家组对事故现场进行勘查，形成意见如下：

现场查勘：

1、电源点只有二级配电箱，未设三级配电箱；

2、二级配电箱接地不符合要求；

3、木工不是专业电工，电源线接线未按规定接线，只接三相火线，零线及地线未接，开关未跳闸；

4、木工带电接线，未做防护措施，两相电源对身体造成电击伤害。

技术分析意见：通过现场人员描述和对现场勘察分析，事故现场低压用电设备不符合《施工现场临时用电安全技术规范》JGJ46-2005规定。

结论：木工带电接单相电源线时与其它两相带电导线接触，造成两相电源通过双手导致身体触电，（人体同时接触二相电压后，电流仍流回漏电开关，没有不平衡电流，开关不会动作）从而发生触电死亡事故。

（二）施救者成超和杨厚飞证实，死者王泽军手上有明显被电击的痕迹。

（三）上饶县中医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，死者王泽军死亡原因为电击死亡。

五、事故原因分析及事故性质认定

调查组依法对事故现场进行了认真勘查，及时提取了相关证据，对事故相关人员进行了调查询问，查明了事故原因并认定了事故性质。

(一)事故直接原因

施工人员安全意识淡薄，违章作业。死者王泽军，在未取得电工操作证且未断电的情况下，违规从事接线作业，在带电接单相电源线时与其它两相带电导线接触，造成两相电源通过双手导致身体触电，（人体同时接触二相电压后，电流仍流回漏电开关，没有不平衡电流，开关不会动作）致使发生触电事故，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

施工现场管理缺失，企业主要负责人、备案项目经理和安全员长期未到岗履职，专职安全员配备不足，监理不到位是导致事故发生的间接原因。

1.施工现场管理缺失。一是安全技术交底缺失，项目部未按按照要求对作业人员进行有效的安全技术交底，交底内容缺乏针对性，致使作业人员在不具备电工作业条件情况进行带电接线作业。二是安全教育培训不到位，未按照要求对从业人员进行安全教育培训，并经考试合格上岗作业，施工现场木工作业人员存在未培训上岗作业。三是隐患排查治理不到位，对木工作业人员私自从二级配电箱接用电设备极易发生触电事故的安全隐患未及时发现并予以消除。四是对劳务分包单位管理不到位，劳务分包单位仅配备无资质的兼职安全员，凭经验、按习惯施工，长期违章作业，存在“以包代管”的现象，在安全生产管理上存在明显的漏洞。五是安全投入不足，施工现场临时用电设施设置不符合“三级配电、二级漏保”要求。

2.对项目部管理不力。一是公司的主要负责人、派驻的项目经理和安全员长期未到岗履职，安排无相应资质的人员实际负责项目的施工组织与管理，对施工现场检查不力，缺少安全、技术等方面内容，未发现施工现场临时用电等关键环节管理失控和技术管理存在漏洞等问题。二是未按规定设置独立的安全管理机构，安全管理人员数量不符合规定要求。

3.监理不到位。一是对施工组织设计中的临时用电安全技术措施审查不严、不实。二是对项目经理长期未到岗履职，对专职安全管理人员证件过期失效问题监理不到位，未及时下达停工令或向有关主管部门报告。三是未对劳务分包资质进行审查，对劳务分包单位未取得安全生产许可证，无专职安全生产管理人员等问题  未及时下达停工令或向有关主管部门报告。四是未及时发现施工单位存在劳动组织不合理的管理漏洞(木工提前上班或延迟下班未安排管理人员带班)。五是对项目部安全技术交底和安全培训教育监理不到位，致使施工单位使用安全意识淡薄，培训不到位的人员。六是对施工用电作业现场监理不到位，对事发现场二级配电箱未上锁，未及时发现或未督促整改到位，未及时发现或制止作业人员无电工证带电接线违规操作的不安全行为。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，上饶市翼天建业工程有限公司承建的上饶县翼天十里风荷（一期）工程“9·2”触电事故 ，系一起造成1人死亡的一般生产安全责任事故。

六、事故责任划分及处理建议

根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查情况和原因分析，认定下列人员和单位应承担的责任，并提出如下建议：

（一）建议免予追究责任人员

1.王泽军，男，汉族，32岁，安全意识淡薄，在未取得电工操作证且未断电的情况下，违规从事带电接线作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条之规定，鉴于其在事故中已死亡，建议免予追究责任。

（二）建议给予经济处罚的单位

1、上饶市翼天建业工程有限公司作为上饶县翼天十里风荷（一期）工程的总包单位，明知主要负责人、备案项目经理无法到现场履行职责，仍未及时履行相应的变更手续，致使法人代表和备案的项目经理长期未到岗履职；明知项目执行经理、部分专职安全生产管理人员、专业电工无证或证件过期，仍然安排其从事相应的施工管理工作；明知木工班组提前上班，没有安排人员带班管理；明知劳务分包单位未取得建筑施工安全许可证仍然进行违法分包。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第二十二条、第二十五条、第四十一条、第四十三条、第四十六条，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由上饶县安全生产监督管理部门给予其35万元罚款的行政处罚。

2、江西筑城监理咨询有限公司，作为上饶县翼天十里风荷（一期）工程项目监理单位，对施工组织设计中的临时用电安全技术措施审查不严、不实；对项目经理和安全员长期未到岗履职问题监理不到位，未及时下达停工令或向有关主管部门报告；对劳务分包单位资质审查不严，对劳务分包单位未取得安全生产许可证、无专职安全生产管理人员等问题疏于监理；未及时发现施工单位存在劳动组织不合理的管理漏洞(木工提前上班或延迟下班未安排管理人员带班)；对项目部安全技术交底和安全培训教育监理不到位，致使施工单位使用培训不到位，安全意识淡薄的人员；对施工现场巡检不力，未及时发现或制止作业人员无电工证带电接线违规操作的不安全行为。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定。对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由上饶县安全生产监督管理部门给予其20万元罚款的行政处罚。

（三）建议给予经济处罚的人员

赵秀英，作为上饶市翼天建业工程有限公司法人代表，长期未到岗履行主要负责人职责，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，没有及时消除生产安全事故隐患，对本次事故负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由上饶县安全生产监督管理部门对其处以人民币16333.84元罚款的行政处罚。

七、事故防范措施及建议

为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：

（一）全县建筑施工企业要深刻吸取事故教训，严格规范企业内部经营管理活动，强化和落实企业的主体责任，严禁对施工项目“违法分包”，各施工企业要建立健全安全生产责任制度，组织检查、消除施工现场事故隐患，施工项目管理人员必须具备相应资格和安全生产管理能力，并依法到岗履职，杜绝“名不符实”的现象发生，各施工企业必须严格现场管理，采取有效措施及时发现并消除事故隐患和违法行为，严格执行专项施工方案、安全技术交底的编制审批制度，现场施工人员不得随意降低技术标准，杜绝违章作业。

（二）监理单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，严格执行监理程序，在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告，督促施工单位落实安全生产企业主体责任。

（三）建设主管部门要加强全县建设工程的安全监管，严格落实监管措施，发现违法违规行为要严肃查处，防止在建工程生产安全事故的发生。

（四）各级党委政府要牢固树立红线意识和安全发展理念，把安全生产工作摆在更加突出的位置，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线，切实维护人民群众生命财产安全，要健全并落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，严格落实建筑企业安全生产主体责任，坚定不移抓好各项安全生产政策措施的落实，全面提高建筑施工安全管理水平，切实加强建筑安全施工管理工作。