2017年7月24日17时30分许，江西五加五室内设计有限公司承建的上饶县龙庭足浴店装修工程工地发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失约60万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和饶县府办字〔2017〕73号文件要求，县政府于7月28日成立以上饶县安监局局长林小明任组长，县安监局、监察局、公安局、房管局、县总工会、旭日街道办相关人员为成员的上饶县龙庭足浴店“7·24” 触电事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县检察院同步参与，全面开展事故的调查处理工作。同时，聘请上饶市安全生产协会注册安全工程师李端恒、江西省化工设计院高级工程师齐丝园、上饶县供电公司助理工程师黄勇三位专家，对事故情况进行技术分析。

事故调查组遵循“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过技术分析、现场勘察、询问相关人员、查阅有关资料和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位概况

1、发包单位

上饶县龙庭足浴店，经营场所：上饶市上饶县武夷山大道18号21幢112-114/205-209/210-214；法定代表人：林月仙；类型：个体工商户；统一社会信用代码：92361121MA35UQ6G00；成立日期：2017年04月11日；经营范围：足浴服务。

2、承包单位

江西五加五室内设计有限公司，住所：江西省上饶市信州区凤凰大道99号E3幢3-31；法定代表人：肖于生；注册资本：200万元人民币；公司类型：有限责任公司；统一社会信用代码：91361102MA35M6JXE；营业期限：2016年4月28日至长期；经营范围：室内外装饰工程、园林绿化工程设计、施工；建筑装饰材料批发、零售。不具备建筑装饰装修工程施工资质。

（二）合同情况

2017年5月22日，上饶县龙庭足浴店（甲方）与江西五加五室内设计有限公司（乙方）签订《建筑装饰工程施工合同》，工程名称：龙庭国际足浴会所；工程地点：上饶县武夷山大道18号；合同期限：开工之日起90天内完工；合同价款：123.5万元人民币，甲方驻工地代表为薛颜书，乙方驻工地代表为刘伟。合同双方未签订《工程施工安全协议书》，未明确双方安全责任。乙方驻工地代表刘伟联系柯常彪（男，41岁，上饶县皂头镇人），并双方口头协商，上饶县龙庭足浴店门口槽钢焊接作业工程由柯常彪施工队承接并施工，柯常彪雇用李锋安、李锋全兄弟从事电焊作业，李锋安兄弟另雇用张德泉（3人均未取得电焊工特种作业操作证）。

二、事故发生经过及救援情况

7月24日下午，李锋全带领两名工人张德泉（死者）和哥哥李锋安来到上饶县龙庭足浴店施工作业，三人进场主要从事电焊施工作业。17时30分左右，李锋安、李锋全、张德泉三人把电焊机从大门右侧脚手架移至左侧第二步脚手架后，李锋安和张德泉站在第三步脚手架上帮扶槽钢准备进行焊接作业，其中张德泉左手腕环扣钢管脚手架的立杆上（因脚手架未满铺脚手板，防止高空坠落），李锋全站在第二步脚手架上，右手拿焊钳，左手把接地线搭在钢管脚手架上开始作业时突然发生触电，李锋全手自然反应把电焊把摆脱，同时，就听到站在第三步脚手架的哥哥叫“有电危险”，随即李锋安被电击，倒在脚手架上，此时，张德泉手一直扶着槽钢（约十几秒），随后被电击倒在脚手架上，李锋安的妻子看到发生触电事故，立即把电焊机电源线插头拔掉。事故发生后，李锋安的妻子拨打“120”急救电话和“110”报警电话，17时 45分左右急救车赶到了事故现场，由于张德泉被电击伤势严重，立即用“120”急救车送往上饶市人民医院抢救（当时张德泉身穿普通衣服、手戴棉手套、脚穿运动网鞋），后经上饶市人民医院抢救无效宣布死亡。上饶县公安局刑警大队和城西派出所接到报警立即出警，民警到事故现场后，立即维护秩序，现场拍照取证。

事故发生后，经上饶县公安局城西派出所调解，江西五加五室内设计有限公司与死者家属达成了赔偿协议，双方于2017年7月30日签订了《张德泉工伤事故赔偿协议》，由江西五加五室内设计有限公司向死者家属支付各项赔偿金共计人民币55.5万元整（上饶县龙庭足浴店15.5万元，江西五加五室内设计有限公司40万元）。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

四、现场勘察及鉴定意见

（一）受调查组委托，2017年8月10日，专家组对事故现场进行勘查和相关的设施检测，其勘查结果及鉴定意见如下：通过现场人员描述和对现场设备的检测，初步判断：一种可能是钢管脚手架与电焊机电源线缠绕接触，电焊机焊接线与钢管脚手架接触，有存在漏电可能；另一种可能是电焊机一二次绝缘值为0，存在电焊机击穿直通，致使电焊机接地线带电，发生触电事故。

（二）施救者李锋安和李锋全证实，死者张德泉手上有明显被电击的痕迹。

（三）上饶市人民医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，死者张德泉死亡原因为电击死亡。

五、事故原因分析及事故性质认定

（一）事故原因

经事故调查组查明：

（一）直接原因

施工人员安全意识淡薄，违章作业。张德泉未按照国家有关规定从事电焊作业，在施工中未穿符合电焊作业要求的劳动防护用品且未做好高处作业的防护工作，施工现场临时用电设施违反《施工现场临时用电安全技术规范JGJ46-2005》1.0.3规定（1.采用三级配电系统；2.采用TN-S接零保护系统；3.采用二级漏电保护系统）且电焊机用电支线未设置剩余电流动作保护装置（漏电保护装置），导致电焊机电源线和焊接线绝缘层破损漏电或电焊机故障状态下带电（经检测：1、电焊机的电源进线：电源进线共分为三段：电源点到第一段的电源线的绝缘值为无穷大；第二段电源线为相间短路，多点绝缘层损坏，铜芯外露；第三段电焊机侧的电源线绝缘层损坏，铜芯外露。2、电焊机一次对二次的绝缘值为0；一次的相间绝缘值为0；二次相间的绝缘值为0；一次和二次对外壳的绝缘值为无穷大），造成张德泉手扶在带电的槽钢上，身体形成完整的电流回路，发生间接接触电击（指在设备或线路故障状态下，原来正常情况下不带电的设备外露可导电部分或设备以外可导电部分成了带电状态，人体与上述故障状态下带电的导电部分触及而形成的电击），是这起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

施工现场管理缺失、经营管理混乱是导致事故发生的间接原因。

1.违法发包。上饶县龙庭足浴店装修工程发包给无装饰装修资质的江西五加五室内设计有限公司，双方没有签订安全管理协议，没有明确双方的安全管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条之规定。

2.施工现场无人监督和制止违章作业行为。刘伟作为施工单位委派的现场负责人，没有对电焊施工作业进行现场监管；对电焊作业现场安全检查不到位，对作业人员的违章行为和现场安全防护措施不到位的情况未及时发现并纠正，最终导致事故发生。

3.未进行有效安全教育和安全技术交底。江西五加五室内设计有限公司对从业人员没有按照安全教育的要求进行培训教育，没有电焊作业和登高作业资质，从业人员缺乏安全生产知识，工人违章操作，未对作业人员进行安全技术交底，在安全生产管理上存在明显的漏洞。

（二）事故性质

经调查认定，江西五加五室内设计有限公司承建的上饶县龙庭足浴店“7·24”触电事故，系造成1人死亡的“一般生产安全责任事故”。

六、事故责任认定及处理建议

（一）建议免予追究责任人员

1.张德泉，男，汉族，24岁，安全意识淡薄，无电焊作业证，从事电焊作业，且未按电焊作业要求手戴绝缘手套、脚穿绝缘鞋、身着防护服，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条之规定，鉴于其在事故中已死亡，建议免予追究责任。

（二）建议给予经济处罚的单位

1.江西五加五室内设计有限公司，未取得装饰装修施工资质，属于非法承接室内装修工程，未认真组织做好现场安全管理工作，对本次事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款 “生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”，建议对其处以人民币20万元罚款的行政处罚。

2.上饶县龙庭足浴店，该单位违规将室内装饰装修工程发包给无资质施工队伍，未做好现场施工安全监管，没有与施工单位签订安全管理协议，未明确双方安全职责，对事故发生负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位和个人”。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款“生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的，责令限期改正，没收违法收得；违法所得十万以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足十万的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款”之规定，建议对其处以人民币10万元罚款的行政处罚。

（三）建议给予经济处罚的人员

1.林月仙，男，福建省福鼎市人，是上饶县龙庭足浴店法人代表，履行生产经营单位主要负责人职责不到位，违规将室内装饰装修工程发包给无资质施工队伍，未做好现场施工安全监管，没有与施工单位签订安全管理协议，未明确双方安全职责，对事故发生负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位和个人”。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款“……对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款”之规定，建议对其处以人民币1万元罚款的行政处罚。

2.肖于生，男，上饶市信州区人，江西五加五室内设计有限公司法人代表，是上饶县龙庭足浴店装饰装修工程主要负责人，履行生产经营单位主要负责人职责不到位，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，没有及时消除生产安全事故隐患，对本次事故负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”之规定，建议对其处以人民币1万元罚款的行政处罚。

七、事故防范措施及建议

为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：

（一）全县范围内经营门店的装饰装修工程，建设方要拒绝无资质施工队伍进场，加强施工现场的安全管理，签订有关施工安全生产协议，杜绝出现“只包不管，以包代管”违规行为。

（二）施工单位应取得建筑装饰装修工程相应等级的资质证书，并建立质量、安全管理体系，加强安全教育培训工作，增强从业人员安全防范意识，作业现场要做好现场安全管理工作，杜绝违章冒险作业。

（三）当地政府要加强对此类经营门店建筑装修工程的安全监管，对发现有违法行为情况的，及时向安全生产监督管理部门和负有安全生产管理职责的部门报告。

（四）建设主管部门要加强全县装饰装修工程的安全监管，落实监管措施，发现无资质或者超越资质许可范围承揽装饰装修工程等违法违规行为，要依法依规严肃查处，防止建设领域重大生产安全事故的发生。