2017年4月3日18时30分左右，江西木林森半导体材料有限公司一厂员工在冲洗房作业时，发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失约90万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定和《新余市人民政府办公室关于授权组织生产安全事故调查的通知》（余府办字〔2014〕36号）要求，市安委会成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、高新区管委会组成的木林森公司“4·3”触电一般事故调查组, 同时，邀请市人民检察院派员参加。

此事故调查报告经事故调查组和市安监局局务会讨论通过，拟提交市政府请示批复。

江西木林森半导体材料有限公司“4·3”

触电一般事故调查组

2017年6月9日

江西木林森半导体材料有限公司“4·3”触电一般事故调查报告

2017年4月3日18时30分左右，江西木林森半导体材料有限公司（以下简称木林森公司）一厂员工在冲洗房作业时，发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失约90万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定和《新余市人民政府办公室关于授权组织生产安全事故调查的通知》（余府办字〔2014〕36号）要求，市安委会成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、高新区管委会组成的木林森公司“4·3”触电一般事故调查组, 同时，邀请市人民检察院派员参加。

事故调查组按照“实事求是、尊重科学”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证、综合分析等，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定事故的性质和事故责任，提出对事故责任者的处理建议，总结事故教训，提出了防范和整改措施。

一、事故发生单位简介

木林森公司成立于2016年2月23日，是江西省木林森光电科技有限公司的全资子公司，隶属于木林森股份有限公司，占地435亩，现有员工1300余人，主要产品为LED屏线路板、铝基板、BT板、单色线路板、全彩线路板等系列产品。

二、事故发生经过和事故救援情况

2017年4月3日下午，公司安排一厂线路部人员给机台做月保养，因1号线围堰排水慢，卢国银安排陈亮将围堰里的水装在桶里，再用小推车推到冲洗房倒掉。18：30分左右，卢国银正在冲洗房背对着门使用高压水枪冲洗过滤网，陈亮推着装了水桶的推车进入冲洗房，发现高压清洗机的电源线挡在了路上，陈亮于是用左手把电线拿开（注：高压清洗机是防焊部的设备，事故当天线路部员工卢国银从防焊部借来，电源线上有接头，接头是防焊部员工接的，当时冲洗房地上有积水），不幸触电倒地，并发出一声叫声，头朝门口方向，脚朝水槽，电线插头被带掉在地上,左手紧握着线头。卢国银、电工曾诚、线路部副部长谢伯春以及保安听到叫声后先后过来救援，当时陈亮眼睛闭上，大口喘气，现场人员用木板将陈亮抬出冲洗房，保安立即拨打了120急救电话。现场人员立即给陈亮做人工呼吸、压胸等急救措施，过了几分钟后，陈亮渐渐失去意识，口吐白沫，现场人员立即将陈亮抬至厂门口，正好120救护车赶到，大家一起将陈亮抬至120救护车上。经急救人员抢救无效于20:00左右确认陈亮死亡。

事故发生后，现场人员立即向公司领导报告了事故情况，公司领导到现场后组织抢救并将事故情况向高新区管委会报告，高新区安监局向市安监局报告了事故情况，市安监局在接到事故报告后，赶赴现场察看了事故情况。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死者基本情况

陈亮，男，19岁，木林森公司普工

（二）直接经济损失情况

事故直接经济损失约90万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故的直接原因

陈亮在触碰高压清洗机的电源线时，电源线接头漏电导致触电死亡。

（二）事故的间接原因

1.木林森公司相关安全管理制度不健全，未对移动式设备制定相应的安全管理规定，各部门对移动式设备管理的职能不清晰，对设备的隐患排查不到位。

2、木林森公司对移动式设备的安全管理不严，高压清洗机未安装漏电保护器，电源线及插头只有两相。

3、木林森公司员工违反移动式设备相关规定，非电工人员擅自对高压清洗机电源线接线加长，造成高压清洗机接电使用时接头漏电。

4、木林森公司对员工的安全培训教育不到位，未严格开展三级安全培训教育，培训课时不符合要求。

综上所述，木林森公司“4·3”触电一般事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）对事故责任人的处理建议

1.邓俊锋，男，木林森公司一厂防焊部白班组长，负责当班白班全面工作，擅自对高压清洗机电源线接线加长，对本起事故负主要责任，建议木林森公司按照公司相关奖惩制度给予处理，并将处理情况报市安监局备案。

2.卢国银，男，木林森公司一厂线路部组长，负责当班全面工作，未对借用的高压清洗机进行安全检查，在设备存在安全隐患的情况下使用高压清洗机，对本起事故负主要责任，建议木林森公司按照公司相关奖惩制度给予处理，并将处理情况报市安监局备案。

3.谢伯春，男，木林森公司一厂线路部副部长，负责整个部门生产，对本部门的安全隐患排查工作开展不力，对本起事故负管理责任，建议木林森公司按照公司相关奖惩制度给予处理，并将处理情况报市安监局备案。

4.黄文杰，男，木林森公司一厂机电部部长，负责机电部全面工作，对机电设备安全管理不到位，未制定移动式设备的安全管理规定，对机电设备的隐患排查不到位。对本起事故负管理责任，建议木林森公司按照公司相关奖惩制度给予处理，并将处理情况报市安监局备案。

5.雷银春，男，木林森公司一厂厂长，全面负责一厂的各项工作，组织开展全厂的隐患排查不到位，组织员工的培训教育不到位，对本起事故负领导责任，建议木林森公司按照公司相关奖惩制度给予处理，并将处理情况报市安监局备案。

6、周俊松，副总经理，负责木林森公司的生产管理工作，督促本公司的隐患排查不到位，对本公司的安全培训教育不到位，对本起事故负领导责任，建议木林森公司按照公司相关奖惩制度给予处理，并将处理情况报市安监局备案。

7、文良平，总经理，负责木林森公司的全面工作，组织制定本公司的安全生产规章制度和操作规程不到位，督促、检查本公司的安全生产工作不力，组织制定本公司的安全培训教育不到位。对本起事故负领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）款的规定，建议对文良平处以51209元罚款的行政处罚。

（二）对事故发生单位的处理建议

木林森公司由于未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，未认真组织安全生产教育培训，导致事故发生。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议对木林森公司处以300000元罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）木林森公司要落实企业主体责任，建立健全安全生产管理制度，制定移动式设备相应的安全管理规定，明确安全管理职责，扎实开展隐患排查。

（二）木林森公司要加强移动式设备的安全管理，对移动式设备尤其是高压清洗机安装漏电保护器，同时配备符合移动式设备安全要求的电源线和插座。

（三）木林森公司加强培训教育，组织学习移动式设备安全管理规定，严禁员工私自拆接移动式设备电源线，提高员工的安全操作技能。

（四）木林森公司要将本起事故通报全公司，组织员工学习，举一反三，吸取教训，提高员工的安全意识，防范生产安全事故的发生。