2020年4月27日下午14时50分左右，位于盐城市响水工业经济区的盐城双闽陈家港管道燃气有限公司，发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失约131万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《盐城市生产安全事故报告和调查处理办法》（盐政规发〔2014〕8号）相关规定，市应急管理局受盐城市政府委托，会同市公安局、市总工会、市住建局、市发改委等部门组成事故调查组对事故进行调查。同时，事故调查组邀请市监委派员参加，并聘请相关行业专家参与事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，对有关责任人员和单位提出处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况及有关情况

（一）事故发生单位概况

盐城双闽陈家港管道燃气有限公司（以下简称盐城双闽燃气公司）成立于2010年6月28日，位于响水县陈家港沿海经济区观潮三路，法定代表人叶某，注册资本1000万元人民币，主要经营范围为管道燃气（天燃气）经营；天燃气业务信息咨询；燃气灶具；管道燃气及燃气设备销售等。《燃气经营许可证》（编号：苏201609010002G），有效期限至2020年9月2日。

（二）LNG气化站改扩建工程基本情况

盐城双闽燃气公司2017年计划对LNG气化站进行改扩建，并取得了响水县发展和改革委员会同意扩建的批复。该LNG气化站扩建项目总投资约2000万元。2019年4月，盐城双闽燃气公司委托中煤科工集团重庆设计研究院有限公司进行了施工图设计；同年7月，该项目取得了响水县住房和城乡建设局《关于盐城双闽陈家港管道燃气有限公司LNG气化站改扩建工程项目初步设计的批复》（响住建发〔2019〕73号）。2019年7月，苏州泰汐燃气工程设计有限公司编制了《LNG气化站改扩建工程安全设施设计专篇》，并通过专家组评审，取得了专家组的确认意见。该项目于2019年7月份开始施工建设，2019年12月份施工结束。2020年1月，盐城双闽燃气公司编制了试生产方案，并组织专家评审，取得了专家组确认意见，试生产期限从2020年3月10日至2020年5月10日。

（三）LNG气化站改扩建工程发包情况

2019年7月12日，盐城双闽燃气公司与江苏天巨源建设公司签订《建设工程施工合同》，将公司的LNG气化站改扩建项目土建施工发包给江苏天巨源建设公司。

2019年8月8日，盐城双闽燃气公司与南通十建集团有限公司签订《建设工程施工合同》，将公司的LNG气化站扩建项目工艺管道施工发包给南通十建集团有限公司。

2019年8月30日，盐城双闽燃气公司与江苏巨安消防工程有限公司签订《建设工程施工合同》，将公司的LNG气化站扩建项目消防、暖通等施工发包给江苏巨安消防工程有限公司。

（四）10kV架空电力线及原消防水池改造情况

盐城双闽燃气公司原消防池上方10kV架空电力线（三圩线双闽支线）于2009年由海珍品养殖总公司架设，总长约700米，供盐城双闽燃气公司等两家公司用电。此高压线为海珍品养殖总公司内部高压线路，并由海珍品养殖总公司变电所负责具体的运营维护工作，2018年8月后盐城双闽燃气公司改用国网电，不再从此高压线取电。此次盐城双闽燃气公司在LNG气化站改扩建项目建设过程中，由于该10kV架空电力线的6#杆及5、6#杆之间的高压电线影响辅助用房的建设，盐城双闽燃气公司对此线路进行调整，将该线路在盐城双闽燃气公司辅助用房区域的6#杆移到围墙外。

2019年10月，盐城双闽燃气公司与江苏天巨源建设公司口头约定对原两个消防水池进行加高改造，将原两个消防水池从2米高左右增加到4.5米高左右。2019年11月完成原两个消防水池的加高改造，施工前未进行变更设计。

（五）项目监理情况

2014年3月份，监理单位江苏创盛项目管理有限公司与中广核双闽燃气江苏有限公司签订了服务协议，涉及江苏区域的燃气建设项目由江苏创盛项目管理有限公司提供服务，2018年3月20日，盐城双闽燃气公司与江苏创盛项目管理有限公司签定了建设工程监理合同，合同约定有效期至2020年3月30日，赵忠谋任盐城双闽燃气公司LNG气化站扩建项目的总监理工程师，孔令成担任现场监理工程师。

（六）现场勘查情况

经现场勘查：事故发生地位于盐城双闽燃气公司厂区辅助设施区中间消防水池西北角（事故发生地区域位置见图一）。辅助设施区共有一个辅助用房和三个消防水池，由南向北依次排列。其中最南侧的消防水池属配套LNG气化站改扩建工程新建，中间和北侧的消防水池2009年建设，LNG气化站于2019年改扩建的同时对其进行了加高改造，增加了消防水池的高度。经实地测量，南侧的消防水池与辅助用房北侧相距1.6米，南侧的消防水池长15.46米、宽10.46米、高4.85米，与中间消防水池相距1.18米；中间消防水池长12.06米、宽10米、高4.55米，与北侧消防水池相距1.18米；北侧消防水池长12.06米、宽10米、高4.55米，距北侧厂界围墙1.95米，围墙外为空地。

图一：事故发生地区域位置示意图

消防水池上方有南北向10kV架空电力线（10kV三圩线双闽支线），斜向穿越中间池和北池。最大弧垂下架空电力线至地面垂直距离5.75米，距消防水池顶部1.2米，事故发生点中间消防池西北角距架空电力线水平距离约为0.9米。双闽公司北侧围墙外10kV三圩线双闽支线5#电杆杆高10米，最大弧垂下架空电力线至地面垂直距离7.2米。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2020年4月27日上午9时30分左右，盐城双闽燃气公司副总经理丁某通知生产运营部经理吴某测量消防水池的容积。4月27日上午，吴某安排运营部助理嵇某中做测量的前期准备工作。下午13时30分上班后，嵇某中找来一把3米多长人字梯，14时10分左右，生产运营部经理吴某与嵇某中一起去测量消防水池容积。嵇某中先用人字梯爬上泵房的雨棚，再将人字梯架在雨棚上，用人字梯爬上5米多高的泵房的屋顶，然后将人字梯横搭在泵房和南消防水池之间，顺着人字梯走到新消防水池宽0.3米的墙体上，在最南侧消防水池东南角，用长6米的DN20镀锌钢管测量溢流口底部到上方出水口的高度，然后再将人字梯横搭在南消防水池和中间消防水池之间，顺着人字梯走到中间消防水池宽0.2米的墙体上，并沿着中间消防水池西侧墙体走到位于水池西北角的溢流口测量水深。14时50分，嵇某中测量好中间消防水池水深，在上提钢管的过程中，钢管触及其西侧上方的10kV架空电力线（裸线），嵇某中触电后随即后仰摔落至地面，身体蜷缩，头朝北，左侧鼻孔出血。

（二）事故救援及善后处理情况

事故发生后，现场人员组织救助伤员，进行心肺复舒、人工呼吸等急救措施，并拨打“120”急救电话。下午15时左右“120”救护车将伤者送至响水县陈家港嘉明医院进行抢救，随后转院至响水县人民医院，后经抢救无效死亡。盐城双闽燃气公司拨打“110”报警电话，响水县公安局陈家港边防派出所到达响水县人民医院，协助开展善后处理工作，稳控死者家属情绪。4月27日18时40分，盐城双闽燃气公司向属地应急管理部门报告事故情况。2020年4月28日晚，盐城双闽燃气公司与死者家属达成赔偿协议，善后处理工作结束。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员基本情况

事故造成1人死亡。嵇某中，男，32岁，公民身份号码：320***********7179，住响水县******，盐城双闽燃气公司生产运营部经理助理。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约131万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1.盐城双闽公司违反《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（原国家安监总局令第30号）第五条①的规定，安排无证作业人员进行登高作业；无证作业人员在未采取防高处坠落、防

①《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条：特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》（以下简称特种作业操作证）后，方可上岗作业。

触电措施的情况下，登高至近5米的消防水池顶部，手持6米长

钢管违章冒险作业，因钢管触及上方架空电力线导致触电死亡。

2.消防水池的布置违反《电力设施保护条例》第十条①、第十五条②和《电力设施保护条例实施细则》第五条③的规定。处于架空电力线路保护区范围，与架空电力线路水平安全距离不符合规范。

（二）间接原因

1.安全生产责任制未落实，安全教育培训不到位。企业未严格落实相关岗位危险作业安全管理责任，违规安排不具备资格的人员从事特种作业。作业人员安全意识淡薄，未经过高处作业培训，未取得高处作业操作证，未采取防高处坠落和防触电措施，违规从事特种作业。

2.安全风险辨识不全面，隐患排查不彻底。企业在进行消防水池的风险辨识时，仅辨识出消防水池存在淹溺和高处坠落的风险，没有针对消防水池上方的10KV电缆线，辨识出触电事故风险；在日常的安全检查和隐患排查中，未能排查出处于架空电力线路保护区范围，与架空电力线路水平安全距离不符合规范的安全隐患。

①《电力设施保护条例》第十条 ：架空电力线路保护区：导线边线向外侧水平延伸并垂直于地面所形成的两平行面内的区域，在一般地区10千伏电压导线的边线延伸距离为5米。在厂矿、城镇等人口密集地区，架空电力线路保护区的区域可略小于上述规定。但各级电压导线边线延伸的距离，不应小于导线边线在最大计算弧垂及最大计算风偏后的水平距离和风偏后距建筑物的安全距离之和。

②《电力设施保护条例》第十五条 ：任何单位或个人在架空电力线路保护区内，不得兴建建筑物、构筑物”。

③《电力设施保护条例实施细则》第五条 “架空电力线路保护区是为了保证已建架空电力线路的安全运行和保障人民生活的正常供电而必须设置的安全区域。在厂矿、城镇、集镇、村庄等人口密集地区，架空电力线路保护区为导线边线在最大计算风偏后的水平距离和风偏后距建筑物的水平安全距离之和所形成的两平行线内的区域。10千伏电压导线边线在计算导线最大风偏情况下，距建筑物的水平安全距离为1.5米”。

3.未严格执行危险作业管理制度。企业在进行特种作业前未制定作业方案，未对作业人员进行安全交底，未认真进行风险辨识并落实安全保障措施，未按规定履行危险作业票证审批制度，现场监护不到位。

（三）事故性质

经调查认定，这起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、其他有关单位存在问题

在此次事故调查中，调查组发现在LNG气化站改扩建工程实施过程中，相关设计、施工、监理等单位及电力线产权单位存在相关问题。

1.中煤科工集团重庆设计研究院在进行施工图设计时，未考虑盐城双闽燃气公司消防水池上方电力线，在原消防水池加高改造完成后，于2020年1月4日后补了LNG气化站改扩建工程消防水池的设计更改通知单（其中一座为发生事故的消防水池）。

2.江苏天巨源建设公司在老消防水池未进行设计变更的情况下，应盐城双闽燃气公司的口头约定，违规对原消防水池进行加高改造施工。

3.江苏创盛项目管理有限公司对盐城双闽燃气公司违规对原消防水池加高改造工程监理缺失。

4.苏州泰汐燃气工程设计有限公司编制的《盐城双闽陈家港管道燃气有限公司LNG气化站改扩建工程安全设施设计专篇》，未对双闽公司西侧围墙与围墙水平布置的架空电力线存在的触电安全风险进行辨识。

5.海珍品养殖总公司对10KV电力线保护范围巡查不力，未能及时制止双闽燃气公司在电力线保护范围内建设消防水池。

对于设计、施工、监理等单位及海珍品养殖总公司存在的问题，建议由响水县人民政府责成县住建、应急、发改等有关部门根据部门职能进一步调查处理。

六、相关部门和单位履职情况

响水工业经济区管委会负责承担辖区内生产经营单位安全生产工作的属地监管职责，下设的规划建设局具体负责辖区内建设工程质量安全监督管理和燃气经营企业日常安全监管工作。今年以来，该区组织了元旦前安全大检查大整治活动、重要风险企业春节前专项检查、春节后复工安全管理检查等6次检查活动，都将盐城双闽陈家港管道燃气有限公司作为重点企业进行检查。但该管委会对盐城双闽陈家港管道燃气有限公司的检查尚不够全面深入，对该企业安全风险辨识及危险作业管理制度执行情况督导不够到位。

响水县住房和城乡建设局负责承担县域范围内房屋建筑和市政基础设施工程质量等监督管理工作，负责燃气行业的日常监管工作。响水县燃气管理办公室具体承担燃气行业的日常监管工作。2020年4月21日，该燃气办曾对盐城双闽陈家港管道燃气有限公司开展一次检查，发现问题8项。但在日常监管过程中，该办对企业全面开展安全风险辨识、严格执行危险作业管理制度情况督促不够到位。

响水县发展和改革委员会自2019年初机构改革以来，负责落实电力行业安全生产监管属地责任，负责电力设施保护工作，依法开展电力行政执法。调查发现，该委于2019年12月10日，制定电力行业安全生产专项整治行动工作方案，至2020年11月底，对各电力企业、在建能源项目、县供电公司及其下属单位开展为期一年的安全生产专项整治行动。但该委未将电力设施保护工作列入日常督查检查的内容。

七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故相关人员责任认定及处理建议

1.嵇某中，男，盐城双闽燃气公司生产运营部经理助理。安全意识淡薄，未经过高处作业培训，未取得高处作业操作证，在测量消防水池过程中，未履行登高作业审批、未采取防高处坠落和防触电措施，违规冒险从事登高作业，导致其从高处触电坠落，经抢救无效死亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

2.吴某，男，盐城双闽燃气公司生产运营部经理。在测量消防水池过程中，未履行登高作业审批制度，在不具备安全作业条件下，安排不具备登高作业资质人员进行登高作业，现场作业未采取防高处坠落和防触电措施，现场监护不到位，对事故的发生负有直接责任。因涉嫌构成犯罪，建议由公安机关进一步立案侦查。

3.陈某，男，盐城双闽燃气公司工程部经理，对公司LNG气化站扩建项目管理不到位，在原消防水池加高改造工程未进行设计变更的情况下，与土建施工单位口头约定对原有消防水池进行加高改造，对事故发生负有责任，建议由盐城双闽燃气公司依据内部管理规定对其进行处理。

4.魏某刚，男，盐城双闽燃气公司安质部经理，安全总监。未正确履行企业安全管理人员职责，对公司人员安全培训、管理工作不到位，对公司消防水池安全风险辨识不全，未能辨识触电安全风险，对事故的发生负有主要领导责任。建议由响水县应急管理局依法对其进行行政处罚。

5.丁某，男，盐城双闽燃气公司副总经理，分管公司建设和生产工作，未正确履行安全管理职责，对公司LNG气化站扩建项目监督管理工作落实不到位，对危险作业安全管理不到位，对事故的发生负有主要领导责任。建议由响水县应急管理局依法对其进行行政处罚。

6.孟某，男，盐城双闽燃气公司总经理，负责公司全面工作，未正确履行安全管理职责，对公司安全生产工作管理不到位，对事故的发生负有主要领导责任。建议由响水县应急管理局依法对其进行行政处罚。

（二）监管部门责任人员认定及处理建议

1.冯某东，男，响水工业经济区规划建设局局长，主持响水工业经济区规划建设局全面工作。未正确履行安全监管职责，对燃气企业安全工作督导不到位，对事故发生负有责任，建议响水经济工业区党工委对其进行诫勉谈话。

2.张某鹏，男，响水工业经济区副主任，分管规划、建设、国土、供电工作。未正确履行安全职责，对响水工业经济区规划建设局安全监管工作督导不到位，对事故发生负有领导责任，建议响水县监委对其提醒谈话。

3.罗某伟，男，响水县燃气管理办公室负责人，主持响水县燃气管理办公室全面工作。未正确履行安全监管职责，督促企业落实安全生产主体责任不力，对事故发生负有责任，建议响水县住建局对其进行诫勉谈话。

4.季某，男，响水县住建局副局长，分管市政工程建设、设施管护、燃气公用事业管理等工作。未正确履行安全监管职责，对分管范围内燃气办履行安全监督检查职责情况督导不到位，对事故发生负有领导责任，建议响水县监委对其提醒谈话。

5.张某洋，男，响水县发展和改革委员会副主任，分管电力安全监管工作。未正确履行监管职责，对电力设施保护工作督促指导不够到位，对事故发生负有责任，建议响水县监委对其提醒谈话。

（三）事故相关单位责任认定及处理建议

1.盐城双闽燃气公司。安全生产主体责任落实不到位，未严格执行安全生产管理制度，公司日常安全教育培训和隐患排查治理工作不到位，对消防池的风险辨识不全，未能辨识其触电事故风险；违规安排不具备资质的人员从事高处作业，高处作业前未制定作业方案、未进行安全交底、未履行危险作业票审批制度，高处作业现场监护不到位，作业人员未正确佩带安全防护用品；对消防水池长期处于架空电力线路保护区内的情况失察，违规对原有消防水池进行加高改造，导致消防水池与上方的10KV架空线安全距离不足。对事故的发生负有主要责任，建议由响水县应急管理局依法依规对其进行行政处罚。

2.响水县住建局、响水县发展和改革委员会、响水工业经济区管委会，未正确履行职责，日常监管不到位，建议责成其分别向响水县人民政府作出书面检查。

八、事故防范和整改措施

（一）全面落实企业主体责任，切实提高安全保障水平。盐城双闽燃气公司要深刻吸取“4·27”事故教训，举一反三，针对自身安全生产特点，切实夯实企业安全生产主体责任，提高企业安全意识，加强岗位员工的安全教育培训和隐患排查治理工作，强化安全管理，杜绝“三违”行为，确保不再发生类似事故。要强化隐患排查治理工作，进一步细致排查企业存在的安全隐患，及时发现并消除事故隐患；要加强高处作业、临近高压输电线作业现场管理，认真落实危险作业审批制度，严格遵守特种作业操作规程，督促作业人员佩戴个体防护装备，确保作业安全；要加强企业安全教育培训工作，针对性做好高处作业等专项安全培训，对从事高处作业等特种作业的现场负责人、监护人员、作业人员等相关人员进行培训，切实提高相关人员的安全意识和安全技能；加强燃气工程项目的安全管理工作，进一步规范工程建设程序，把燃气建设工程的各项规定要求落实到实处，杜绝违规违章现象。

（二）加大监督检查力度，切实履行安全监管责任。响水县住建局要按照“三个必须”的要求，强化行业领域安全生产工作，进一步加强对燃气行业的监督检查力度，提高检查的深度和广度，持续深入推进行业内安全隐患大排查工作，加强对企业安全教育和宣传工作，推动企业安全生产主体责任落实；响水县发展和改革委员会要进一步厘清电力设施保护监督管理范围，对照《电力设施保护条例》范围，全面开展对电力设施的安全监督检查工作，推动电力设施保护工作安全发展。

（三）强化属地监管，确保安全生产形势稳定。响水县政府要切实落实报告相关要求，督促检查相关部门做好对设计、施工、监理等机构存在的问题调查处理工作；要加强对响水工业经济区安全生产工作的督导，督促盐城双闽燃气公司全面强化落实企业主体责任，切实加强安全管理，履行安全责任；响水工业经济区管委会要深刻吸取事故教训，进一步强化辖区内企业安全监管，要突出事故隐患排查治理、危险作业管理等重点内容，加强对园区内企业的监督检查，督促企业严格高处作业、临近高压输电线作业等危险作业审批制度，坚决杜绝违章指挥、违章操作、违反劳动纪律等行为，严防类似事故再次发生，坚决遏制事故多发态势。

盐城市人民政府“4·27”事故调查组

2020年10月10日