2021年8月5日11时15分左右，一名作业人员在南通磊鑫物流有限公司A63库维修消防应急指示灯线路过程中，发生一起触电事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定和崇川区人民政府授权，由区应急管理局牵头，成立了区纪委监委、区总工会、市公安局崇川分局、区发改委、市北高新区管委会等部门和单位有关人员组成的事故调查组，同时邀请区检察院派员参加事故调查工作，聘请3名专家组成专家组参与事故调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并提出了事故防范和整改措施建议。形成事故调查报告如下：

一、基本情况

（一）相关单位情况

1.南通宏泰保安服务有限公司（以下简称宏泰保安），统一社会信用代码：91320611MA1MFD5B8Y；注册地址：南通市港闸区外环北路390号美丽华商业广场8幢1609室、1611室、1613室、1507室；经营范围：门卫、巡逻、守护（不含武装守护）、区域秩序维护保安服务；人防、消防工程设计、技术咨询服务；保洁服务；物业管理；监控设备安装服务；法定代表人：单某某。

2.南通磊鑫物流有限公司（以下简称磊鑫物流），统一社会信用代码：91320600MA1MUMQH7N；注册地址：南通市港闸区顺达路299号；经营范围：货运代理；货运信息咨询服务；普通货物仓储服务；房屋出租；物业管理；停车场管理服务；餐饮服务；法定代表人：钟某某。

（二）合同签订情况

磊鑫物流（甲方）与宏泰保安（乙方）于2020年10月16日签订了《南通磊鑫物业服务委托合同》，合同期限为一年，自2020年10月15日至2021年10月14日。双方未签订专门的安全管理协议。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年8月4日，磊鑫物流物业经理李某和宏泰公司保安队长田某某在对库区进行检查时，发现A27库应急灯发生故障，李某让田某某联系人员排除故障。田某某电话联系顾某某8月5日到磊鑫物流。

8月5日9时左右，顾某某到磊鑫物流后，李某和田某某在消防控制室处理工作，田某某就让顾某某在传达室等他。

9时20分左右，田某某和李某处理完工作后，田某某带顾某某到A27库排查应急灯故障。经过排查，顾某某认为A63库的电路有问题，让田某某从仓库拿了一个铝合金梯子给他使用。

10时10分左右，田某某和顾某某架好铝合金梯子，顾某某从铝合金梯子上爬上去开始作业。11时15分左右， 田某某听到顾某某“啊”的了一声，田某某抬头一看，发现顾某某站在梯子上，人在颤抖，随后就从梯子上摔落至地面。

（二）应急救援和处置情况

事故发生后，田某某立即打电话给李某报告了事故情况，并拨打了“120”，“120”将顾某某送往南通市第一人民医院进行抢救。当日17时左右，顾某某经抢救无效死亡。

三、人员伤亡和事故直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失约111万元人民币。

四、调查取证情况

（一）现场勘察取证情况

1、磊鑫物流公司一号物流中转仓库A幢，东西方向中间有隔墙，分隔成南北两片区；北片区由西向东编号分别为A1—A27，南片区由西向东编号分别为A28—A63。A63号库房坐北朝南、东侧第1间，钢结构建筑，层高约6.5米，瓷砖地面，室内东侧有一升降机，升降机西侧外有金属防护栅栏。有一把3米高铝合金人（直）两用梯，采用直梯斜靠在西侧墙体上方的金属封闭线槽（以下简称“线槽”）上，梯脚抵在升降机西侧金属防护栅栏上。A27库与A63库南北方向贴邻。

2、有四根导线从线槽内拉出，悬挂在空中，其中绿色导线和一根蓝色导线相接，并用塑料绝缘带包扎。距接头5cm左右，有一处绝缘层破损并有打火痕迹。另一根浅蓝色导线线头已开，并悬挂在空中。

3、距接头处南侧1.3m左右绿色导线被卡在线槽支架固定螺杆和黄色管子之间。导线与金属螺杆有明显打火痕迹并破损。

4、查A61库东墙的消防应急照明控制箱：三相断路器在合闸位置，用测电笔检测，无电压，应急疏散指示灯不亮。

5、查A63库的1#AP3配电柜：消防应急电源开关已跳闸且合不上。后将绿色导线（被卡在线槽支架固定螺杆处）破损处修复后，恢复正常。

6、A61库东墙的消防应急照明控制箱内三相电源是从A63库旁的1#AP3配电柜中的消防应急开关引出经架空线槽铺设的导线引入。

7、A库所有库房（A1至A63）的消防应急照明均经A61库东墙的消防应急照明控制箱引出、分多路控制。

8、仪表检测：用ZC25-4型绝缘电阻表测量铝合金梯与升降机围栏金属框架之间的绝缘电阻为零。

（二）事故机理分析（节选自专家分析报告）

1、顾某某超过国家法定退休年龄，不符合特种作业人员条件，从事特种作业（电工作业）。

2、宏泰保安未督促、教育作业人员正确佩戴和使用劳动防护用品，现场安全管理不到位。事故发生时，顾某某上身穿灰色短袖T恤衫、下身穿休闲短裤，脚穿休闲鞋，未戴手套，站在铝合金梯上（铝合金梯斜靠在A63库西侧墙体上方的线槽上，梯脚抵在升降机西侧金属防护栅栏上）、左腿膝部赤裸抵在铝合金梯上，在没有绝缘防护的情况下从事带电作业。当他接触到电线无绝缘的部位，电流流经人体通过铝合金梯导入地下形成回路，电流作用于人体，由于中枢神经反射和肌肉强烈收缩，人发出惊叫、发生颤抖、身体失控，然后从梯子上摔到了地面，直接导致单相触电事故的发生。

3、磊鑫物流对宏泰保安安全生产统一协调、管理不到位。

4、作业人员在作业过程中，未按规定佩戴和使用劳动防护用品，违规冒险带电作业。

5、田某某现场监护不到位，未及时制止和纠正顾某某违规操作的行为。

结论：宏泰保安安排无电工作业证的人员作业，未督促、教育作业人员正确佩戴和使用劳动防护用品，现场安全管理不到位；作业人员无电工作业证违规冒险带电作业，未按规定佩戴和使用劳动防护用品，致使触电从铝合金梯子上坠落，导致事故的发生。

（三）尸检情况

南通市公安局崇川分局物证鉴定室出具鉴定书（崇公物鉴（病理）字【2021】52号）鉴定意见：顾某某符合高坠致严重颅脑损伤死亡。

五、事故原因分析

（一）直接原因

顾某某无电工作业证违规冒险带电作业，未按规定佩戴和使用劳动防护用品，触电后从梯子上摔落至地面，是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1、宏泰保安安排无电工作业证的人员作业，未督促、教育作业人员正确佩戴和使用劳动防护用品，现场安全管理不到位。

2、磊鑫物流对宏泰保安安全生产统一协调、管理不到位。

3、宏泰保安保安队长田某某现场监护不到位，未及时制止和纠正作业人员违规操作的行为。

4、磊鑫物流物业经理李某，履行安全生产法定职责不到位。

六、事故性质

经调查，宏泰保安“8·5”触电事故是一起生产安全责任事故。

七、责任认定及处理意见

（一）对责任人的处理建议

1.顾某某，无电工作业证违规冒险带电作业，未按规定佩戴和使用劳动防护用品，触电后从梯子上摔落至地面，对事故的发生负有直接责任。

处理建议：鉴于其已在事故中死亡，免于追究其责任。

2.田某某，宏泰保安保安队长，现场监护不到位，未及时制止和纠正顾某某违规操作的行为，对事故的发生负有重要责任。

处理建议：建议司法机关对田某某依法处理。

3.李某，磊鑫物流物业经理，履行安全生产法定职责不到位，对事故的发生负有责任。

处理建议：由磊鑫物流按照公司内部规定对其进行处理。

（二）对责任单位的处理建议

1、宏泰保安安排无电工作业证的人员作业，未督促、教育作业人员正确佩戴和使用劳动防护用品，现场安全管理不到位，对事故的发生负有重要责任。

处理建议：由区应急管理局按照安全生产法律法规的规定给予其罚款的行政处罚。

2、磊鑫物流对宏泰保安安全生产统一协调、管理不到位，对事故的发生负有责任。

处理建议：由区应急管理局按照安全生产法律法规的规定给予其罚款的行政处罚。

八、事故防范及整改措施

1.宏泰保安要认真吸取事故教训，全面落实好企业安全生产主体责任；加强对员工的安全教育培训，特种作业人员取得相应资格后方可上岗作业，确保作业人员了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施，加强现场安全管理，及时纠正和制止作业人员违规操作的行为，杜绝类似事故的发生。

2.磊鑫物流要深刻吸取事故教训，强化对第三方安全生产工作的统一协调管理，认真审核第三方作业人员的作业资格，组织开展安全生产检查并督促相关单位及时消除事故隐患，防止类似事故的发生。

3.市北高新区管委会要深刻吸取事故教训，进一步落实属地安全监管职责，督促企业落实好安全生产主体责任，将安全生产各项工作按要求抓好落实，防范和遏制各类事故的发生。