2017年8月11日上午7时许，南通大东湾船坞有限公司劳务工人在造船过程中，电焊作业时发生一起疑似触电事故，造成1人死亡。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，启东市人民政府成立了由安监局牵头，公安局、监察局、海渔局、总工会及海复镇人民政府组成的事故调查组，并邀请启东市人民检察院参加事故调查。事故调查组对事故现场进行了认真细致的勘察、调查取证、论证和分析，同时事故调查组聘请了电力行业方面的专家参加事故调查工作。现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关单位及项目概况

1、事故单位：南通大东湾船坞有限公司（以下简称“大东湾”），统一社会信用代码：91320681598573195D；类型：有限责任公司；住所：启东市海复镇搬场村13组；法定代表人：卫柳岑；实际负责人：卫忠（卫柳岑父亲）；注册资本：600万元整；成立日期：2012年6月18日；经营范围：金属船舶制造，钢结构制造，玻璃钢船舶制造。

2、承包自然人：张洪依（身份证号码：370826********0817），山东省微山县韩庄镇朱庙村登州路8号。

3、劳务分包人：谈晓龙（身份证号码：321088********2959），江苏省江都市利民北路99号1幢304室。

4、项目概况：建造1艘长31.58米的交通船，工期95个晴天。大东湾接到该订单后，由于公司没有造船工人，实际负责人卫忠将该船的机器设备、管道安装及劳务分包给张洪依，张洪依又将劳务转包给谈晓龙，由谈晓龙召集人员完成该船的建造工作。

二、事故发生经过和事故救援情况

2017年8月11日上午6时许，谈晓龙、房荣贵、李绍杰开始对在建船进行电焊作业。谈晓龙在出事船头作业，房荣贵、李绍杰在船尾脚手架上交替进行电焊作业。7时许，房荣贵电焊结束后发现李绍杰保持电焊作业动作，但是人没有反应，估计触电，房荣贵马上去拉电闸，回来后发现李绍杰从脚手架上掉下来，趴在船体骨架上。事故发生之后，伤者被送海复镇医院，后经抢救无效于当日死亡。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失

本起事故造成1人死亡，因赔偿未达成协议，故无法计算经济损失。

死者李绍杰：男，汉族，1985年7月1日出生，住址：安徽省涡阳县花沟镇龚王行政村李半自然村003号，身份证号码：341223********4315。

四、事故现场勘验情况

1、在建交通船位于大东湾北侧嵩枝港河约10米处。船总长31.58米，宽6米，深2.75米，重量70吨，设计吃水2米，排水量200.657吨。出事当日前已完成船体外壳的框架结构。

2、在船的西南方向为总配电间，两者之间竖有1个铁制配电箱，无面板。配电箱距离总配电间21.2米，距离船头总龙骨6.4米。在配电箱下有2只交流弧焊机，其中1只白色的焊机型号BX1-400，产地上海人民通用焊接有限公司，电压380V，电弧温度最高值6000℃。地面上有许多纵横交错的电缆线和皮管线。

3、在船尾东侧面竖有3排脚手架，每排长1.83米，宽0.95米，脚手架上下2层，第1层高1.69米，第2层离地高度2.76米。在脚手架第2层平台上有1铁桶，放有若干的焊接条，地面上有死者的安全帽、眼镜和焊机铜夹。

4、勘验时，死者已经被送往海复医院抢救。根据目击者描述，死者趴于船体骨架上，未见有任何灼烧痕迹。

五、调查取证情况

1、大东湾于2017年6月5日，与船东陈志冲、陆健签订了建造一艘交通船合同，总价98.8万元，除船上通信、导航、电器、救身阀、消防等及试行用机柴油、船检部门费用、船上发泡等由船东负责外，船只建造的其他部分全由大东湾负责。

2、大东湾于2017年6月29日，与张洪依签订了承包造船合同，总价15.5万元。张洪依负责船的机器设备和管道安装及劳务分包，大东湾提供所有材料以及场地、焊接设备出租给劳务分包队。该合同是出事后按照事前口头协议补签，合同中没有约定大东湾的安全职责。

3、张洪依通过中间人介绍，将劳务以12.5万元的价格转包给谈晓龙，没有签订转包合同，只是口头协议。

4、询问相关人员情况：①大东湾法人代表卫柳岑只是挂名，公司所有业务全由其父亲卫忠负责。卫忠兼职安全员，负责公司日常安全检查；②张洪依只负责建造船只的机器设备和管道安装，劳务转包给了谈晓龙，现场管理他不负责；③劳务分包队的保险虽然合同中写明由张洪依办理，但实际是由大东湾出资办理；④劳务分包的主体工作是电焊切割，但是劳务分包队5人中只有1人持有证，出事当日现场作业的3名劳务人员都没有特种作业操作证，其中包括死者，大东湾未进行审核就让劳务分包队进场作业；⑤大东湾未对劳务分包队进行安全技术交底；⑥大东湾未开展事故隐患排查治理；⑦大东湾未对劳务分包队进行安全生产教育和培训，只是口头提醒注意安全。

5、大东湾安全台帐资料检查情况：①无安全生产教育和培训台帐；②无事故隐患排查治理情况台帐；③无劳务分包队特种作业人员持证台帐。

6、专家分析结论意见：死者无证擅自进行电焊操作，在对金属船体进行电焊作业中疑似触电死亡。（附分析意见报告）

六、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

死者无证擅自进行电焊操作，疑似操作不当，致使电焊机与人体形成电流回路，是本起事故的直接原因。

（二）间接原因

大东湾及主要负责人将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的个人；未对无特种作业操作证人员进行电焊作业审核；未对从业人员进行安全生产教育和培训，未对作业现场开展安全隐患排查治理。

（三）事故性质

事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。

七、事故责任认定及对责任者的处理意见

（一）责任人

1、李绍杰：无证擅自进行电焊操作，疑似操作不当，致使电焊机与人体形成电流回路，对本起事故的发生负直接责任。

处理建议：鉴于李绍杰已经死亡，根据国家有关法律规定不予追究责任。

2、卫忠：大东湾实际负责人，未督促、检查本单位的安全生产工作，对本起事故负有领导责任。

处理建议：由市安全生产监督管理部门依据安全生产相关法律法规的规定给予其经济处罚。

（二）责任单位

大东湾：将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的个人；未对无特种作业操作证人员进行电焊作业审核；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未对作业现场开展安全隐患排查治理，对本起事故的发生负有重要责任。

处理建议：由市安全生产监督管理部门依据安全生产相关法律法规的规定给予其处罚；由市海渔部门对其进行

八、事故防范和整改措施

一、大东湾要深刻吸取事故教训，加强安全管理。一是要高度重视本单位安全生产工作，切实落实企业安全生产主体责任；二是要加强对特种作业人员的现场管理，必须持证上岗；三是要对从业人员进行安全生产教育和培训；四是要加强对作业现场的安全检查，扎实开展隐患排查治理，及时发现并消除各类事故隐患，防止类似事故的再次发生。

二、市海渔局等行业主管部门和海复镇人民政府要切实履行行业监管和属地监管责任，加大对对大东湾的检查、指导和监管力度，在确认其符合相关行业技术标准的前提下方可同意其恢复生产。