2020年9月10日15:55左右，徐州祥润钢结构工程有限公司在南通润邦重机有限公司二车间RTG钢结构制作项目工程中进行轨道焊接、加热作业时，发生一起触电事故,导致1人死亡。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律、法规的规定和崇川区政府授权，区应急管理局牵头，成立了区纪委监委、区总工会、区工信局、公安崇川分局、陈桥街道等相关部门和单位人员组成的徐州祥润钢结构工程有限公司“9？10”触电事故调查组(以下简称事故调查组)。并邀请区检察院派员参加事故调查。同时，聘请3名专家组成专家组参加事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范和整改措施建议。形成事故调查报告如下：

一、基本情况

(一) 相关单位情况

1、RTG钢结构发包单位：南通润邦重机有限公司(以下简称润邦公司），类型为有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资），社会统一信用代码为91320600798612830Q，注册地址南通市船舶配套工业园区荣盛路88号，注册资本50000万元，法定代表人吴建，成立日期2007年3月14日，营业期限自2007年3月14日至2027年3月13日。经营范围为承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目等。

2、RTG钢结构承包单位：徐州祥润钢结构工程有限公司(以下简称祥润公司），类型为有限责任公司(自然人独资），社会统一信用代码为91320324MA1YU23J3B，注册地址徐州市睢宁县李集镇饰品工业园3号楼四层C区，注册资本200万元，法定代表人李开桂，成立日期2019年8月1日，营业期限自2019年8月1日至无固定期限。经营范围为桥梁钢结构及其金属构件制造、安装、运输；起重机械制造、安装等。

3、劳务派遣单位：南通睿鑫钢结构工程有限公司 (以下简称睿鑫公司），类型为有限责任公司(自然人投资或控股），社会统一信用代码为913206826683973513，注册地址如皋市长江镇长江中路3号江风海韵6幢17室，注册资本1000万元，法定代表人周银树，成立日期2007年11月2日，营业期限自2007年11月2日至2037年11月1日。经营范围为桥梁钢结构件及金属结构件制造、安装、修建以及提供技术咨询服务……劳务派遣等。

（二）RTG钢结构制作项目情况

祥润公司承包的润邦公司二车间RTG钢结构制作项目工程，主要构件名称RTG支腿、大梁、小车的钢结构制作，RMG钢、柔腿，垮梁结构制作；RMG底横梁钢结构制作。承包范围包括装配、焊接、预装，车间内物料及产品周转、装卸，产品返工，配合报验，现场整理整顿，质量、安全管理及人员管理等。

（三）RTG大梁轨道制作工艺

轨道拼接包括：焊前准备（坡口清理、打磨、工件预热）、焊接、焊后处理（打磨）、焊接检验（坡口形状、打磨质量、工艺参数记录、UT检测等）。

轨道与顶板的焊接包括：焊前准备（打磨、装配、定位焊、工件预热）、焊接、保温、火工矫正、拆胎、焊接检验（打磨质量、工艺参数记录、PT检测等）。

该起事故发生在轨道与顶板焊接工序，工件预热达到预定温度后，拆除电加热器连接电源线准备焊接的过程中。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2020年9月10日7:45左右，祥润公司借用的劳务派遣人员(睿鑫公司的员工)电焊工班组长王永红组织12名工人(睿鑫公司的员工)在润邦公司二车间开晨会。晨会结束后，王永红安排电焊工胡小超、何志根对RTG支腿进行三面焊接作业；花志淼、张培丽对RTG支腿的角钢进行焊接作业，同时，花志淼对RTG支腿的焊接缝进行检查；解玉峰对RTG大梁拼板的对接缝进行埋弧焊接作业；邓海良、吕中群、黎常英对RTG支腿的自由边进行打磨作业；王志华对加热片进行检查，并对RTG的钢结构大梁轨道进行加热作业。

13:00左右，王志华继续对RTG的钢结构大梁轨道进行加热作业，花志淼对RTG的钢结构大梁轨道进行焊接作业。王永红又向润邦公司二车间电焊工班组组长吴伯新借了3名电焊工姚永喜、赵延强、钱国军对大梁轨道进行焊接作业。

15:50左右，王志华离开RTG的钢结构大梁轨道加热作业区，到二车间开水炉定置区喝水。15:55左右，王志华从车间北侧安全通道进入RTG的钢结构大梁轨道加热，直接跨上焊接胎架，到加热器附近拔除加热器零线插头时，突然发出“啊”的一声并倒地。此时，附近的另一组作业人员电焊工马春梅听到声音后，立刻喊人关掉电源。润邦公司装配工宗余飞听见后，立刻关掉加热器的总电源。润邦公司二车间带班吴伯新立即拨打了“120”急救电话。

（二）应急救援情况

16:00左右，王永红在二车间B17轴接到公司装配工周全军的电话说：“王志华触电了”，便立即赶到事发现场。闻讯赶来的润邦公司二车间管理员曹志新到场后，给王志华做心肺复苏。润邦公司二车间主任孙明、安全管理员何张亮、安环科科长镇天宇等闻讯先后赶到事发现场，并向公司相关领导报告事故情况。何张亮赶到现场后，接替曹志新继续给王志华做心肺复苏。

16:15左右，“120”救护车到了事故现场，将王志华送往通州区第八人民医院进行抢救。16：45左右，王志华经抢救无效死亡。

崇川区政府及相关部门、单位领导和有关人员接到事故报告后第一时间赶赴事故现场，开展应急救援和善后处置工作。南通市应急局接到事故信息后，有关领导带领相关工作人员赶赴现场，指导救援及善后处置工作。

三、人员伤亡和事故直接经济损失情况

该事故造成1人死亡，直接经济损失约160万元人民币。

死者：王志华，男，59岁，山东省济南市长清区孝里镇金村人，辅助工（打磨、加热）。

四、事故调查取证情况

(一）现场勘察情况

事故发生后，事故调查组聘请3名专家，对事故现场进行勘察，情况如下：

1、事故发生在润邦公司二车间内东南部大梁轨道制作区。事故现场为RTG大梁轨道焊接胎架，焊接胎架上有三条轨道铺板工作面（焊接工件及加热器放置部位），胎架总长度35M，宽5M，高度约0.74M。三条轨道铺板两两之间相隔0.54M，铺板3上有加热器（详见专家技术报告附图2）。焊接胎架北侧为1.2M的车间安全通道，安全通道另一侧设有温度控制箱和为温度控制箱提供动力电源的车间配电箱，两者相距15M。温度控制箱最大输出功率240KW，(温度控制箱共设置12只分路开关,满负荷状态下12只加热器可同时工作)，输出电压220V；加热器功率20KW，正常工作电流40A。温度控制箱背面贴有加热器操作规程（A4纸大小）。作业现场未设置防触电安全警示标志。

2、经现场勘查，铺设在第三条轨道预热工件上面的第5只电加热器（距胎架端部10M位置，见附件：图2）接零线的子母插接头已断开，加热器连线含子插接头长度0.48M，子插接头可见明显烧蚀痕迹。电加热器下方地面上有一只焊工手套。温度控制箱本身不含有触电保护装置，为温度控制箱提供动力电源回路的配电箱也未设置相应的剩余电流保护装置。

3、现场视频监控可见:2020年9月10日下午15：55分左右，王志华从车间北侧安全通道进入，在未切断热处理温度控制箱电源的情况下，直接攀上焊接胎架，跨越2条轨道铺板后，进入到铺板间隔中，带负荷拔除加热器零线插接头时，被产生的电弧（有明显的弧光放电）击倒。

（二）尸检情况

南通市公安局港闸分局物证鉴定室出具鉴定书（港公物鉴（病理）字【2020】48号）：“鉴定意见：王志华符合电击死”。

（三）专家分析报告（节选）

事故机理分析：

1、作业人员被电弧击中后引起身体向左后倾倒，右手所持的插接头（220V）触及腹部和双腿，左手（未戴焊工手套）触及胎架和铺板金属构件，形成触电回路。

2、《润邦重机设备操作手册》“加热器操作规程规定：一、加热器的使用方法及注意事项，第12条：加热完毕，一定要切断温控箱的电源后方能拆除加热器” 。作业人员未切断温控箱的电源就拆除加热器，被电弧击倒。

3、《GB 16895.21-2012 低压电气装置 第4-41部分：安全防护 电击防护》对低压电器装置通用要求规定：410.3.3电气装置的每个部分应按外界影响条件分别采用一种或多种保护措施。《GB50054-2011》中5.2.2规定：在使用Ⅰ类设备、预期接触电压限值为50V的场所，当回路或设备中发生带电导体与外露可导电部分或保护导体之间的故障时，间接接触防护电器应能在预期接触电压超过50V且持续时间足以引起人体有害的病理生理效应前自动切断该回路或设备的电源

温度控制箱本身不含有触电保护装置，不符合采用一种或多种保护措施；连接温度控制箱的配电箱内未设置相应的剩余电流保护装置，不符合《GB50054-2011》对间接接触防护的自动切断电源防护措施的规定，未设置相应的剩余电流保护装置。温度控制箱及为其提供动力电源回路的配电箱未设置漏电保护装置。由于温度控制箱及为其提供动力电源回路的配电箱未设置漏电保护装置，当发生触电事故时，不能尽快切断电源起到保护人体的作用，电流穿过心脏导致王志华严重电击伤害致死。

结论：作业人员违规操作，在未切断温控箱电源的情况下，直接拔加热器插头，被电弧击倒导致触电，是造成该起事故的主要原因。

(四)合同签订情况

1、2020年4月24日，润邦公司与祥润公司签订了《工程承包安全管理协议》：2.2规定乙方（祥润公司）应确立在甲方（润邦公司）作业的现场作业体制（责任制），落实事故预防对策，切实进行自主安全管理，乙方对其作业人员在甲方指定的作业区域安全生产负责；2.4规定甲方（润邦公司）对乙方（祥润公司）作业人员视同甲方员工进行同等安全监督。

2、2020年4月25日，润邦公司与祥润公司签订了《钢结构承包合同》：10.2规定乙方（祥润公司）按有关规定，采取严格的安全防护措施；10.3规定乙方（祥润公司）应加强对工作人员的管理。

3、2020年4月25日，祥润公司与睿鑫公司签订了《劳务派遣协议书》：第三条（十）规定甲方（祥润公司）应根据法律法规有关劳动安全卫士的规定，发放必要的劳动保护用品，并提供工作岗位所必须的培训。

五、事故原因和性质

(一)直接原因

作业人员违规操作，在未切断温控箱电源的情况下，直接拔加热器插头，被电弧击倒导致触电，是造成该起事故的直接原因。

(二）间接原因

1、祥润公司落实企业安全生产主体责任不到位，安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程不完善；现场安全管理不到位；对作业人员安全培训教育不到位；安全检查和隐患排查不到位。

2、润邦公司对外包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位；电器设备维护保养不到位；安全检查和隐患排查不到位。

(三)事故性质

经调查认定，徐州祥润钢结构工程有限公司“9？10”触电事故是一起生产安全责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）对相关责任人的处理建议

1、王志华，祥润公司辅助工。安全意识淡薄，违规操作，在未切断温度控制箱电源的情况下，直接拔加热器插头，被电弧击倒导致触电，对事故的发生负有直接责任。

处理建议：鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。

2、李开桂，祥润公司总经理。履行安全生产职责不到位，现场安全管理不到位，对作业人员安全培训教育不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不力，对该起事故负有领导责任。

处理建议：由区应急管理局按照安全生产有关法律法规给予其罚款的行政处罚。

3、石志祥，祥润公司现场负责人。履行安全生产管理人员职责不到位，现场安全管理不到位，安全检查和隐患排查不到位，对该起事故负有责任。

处理建议：由区应急管理局按照安全生产有关法律法规给予其罚款的行政处罚。

4、吴建，润邦公司总经理。履行安全生产职责不力，督促、检查本单位的安全生产工作不力，安全检查和隐患排查不到位，对该起事故负有领导责任。

处理建议：由区应急管理局按照安全生产有关法律法规给予其罚款的行政处罚。

5、李勇进，润邦公司安全总监兼安环部部长，分管设备科。履行安全生产职责不到位，督促公司相关部门尤其是设备科落实安全生产责任不力，对该起事故负有重要责任。

处理建议：由区应急管理局按照安全生产有关法律法规给予其罚款的行政处罚。

6、孙明，润邦公司二车间主任。履行安全生产职责不到位，安全检查和隐患排查不到位，对该起事故负有责任。

处理建议：由区应急管理局按照安全生产有关法律法规给予其罚款的行政处罚。

7、万青，润邦公司设备科科长。履行设备管理职责不力，对电器设备维护保养不到位，对该起事故负有责任。

处理建议：由区应急管理局按照安全生产有关法律法规给予其罚款的行政处罚。

（二）对责任单位的处理建议

1、祥润公司落实企业安全生产主体责任不到位，安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程不完善，现场安全管理不到位，对作业人员安全培训教育不到位，安全检查和隐患排查不到位，对该起事故负有重要责任。

处理建议：由区应急管理局按照安全生产有关法律法规给予其罚款的行政处罚。

2、润邦公司对外包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，电器设备维护保养不到位，安全检查和隐患排查不到位，对该起事故负有重要责任。

处理建议：由区应急管理局按照安全生产有关法律法规给予其罚款的行政处罚。

七、事故防范和整改措施建议

1、祥润公司要深刻吸取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，建立健全各项安全生产规章制度和操作规程，扎实开展好员工安全生产教育培训工作，着力提高员工的安全生产意识；切实加强危险作业的安全管理，加强作业现场的安全管理，强化作业区域各项安全措施的落实，杜绝事故的发生。

2、润邦公司要深刻吸取事故教训，强化对相关方安全生产工作的统一协调管理，督促承包方建立健全各项安全生产规章制度和操作规程，切实提高承包方的安全管理水平。要认真组织开展电器设备专项整治，认真履行安全生产主体责任，加强作业现场和外来人员的管理，组织开展安全生产检查并督促及时消除事故隐患。

3、陈桥街道要深刻吸取事故教训，进一步增强抓好安全生产工作的政治责任感和使命感，要组织召开专题会议，分析研判各重点行业领域安全生产存在的突出问题，认真检查当前工作上存在的薄弱环节，进一步落实安全生产各项防范措施，防范和遏制各类生产安全事故的发生。