一、事故经过

2003 年5 月20 日，某110kV 变电站1 号主变压器及低压侧断路器进行年度预试工作，当值操作队监护人、操作人于6 时50 分到达该变电站，开始做操作前的准备工作。

7 时20 分，操作队按调度指令执行“10kVⅠ、Ⅱ段母线分段500 断路器由热备用状态转换为运行状态，1 号主变压器由运行状态转换为检修状态”的操作任务。

7 时28 分，执行第三项操作任务时，因后台机死机无法启动，操作方式改为就地执行，操作人员随即将GIS 装置柜使用方式切换钥匙切至就地位置。当操作该项任务第十三项“合上132-7 隔离开关断路器侧接地开关”时，由于对设备熟知程度不够，监护人、操作人对132 断路器接地开关是电动操作还是手动操作概念不清，错误地认为闭锁装置解锁钥匙是进行就地操作的工具，而将GIS 闭锁装置开放。监护人在不清楚正确的操作步骤下，误合了132 断路器线路侧接地开关，使对侧变电站保护动作，断路器跳闸；由于对侧变电站备自投装置动作正确，未引起少送电，GIS 装置因选用了带灭弧功能的接地开关而未造成设备损坏，但已造成了带电合接地开关的恶性误操作事故。

二、事故原因分析及暴露出的问题

（1）运行监护人、操作人员业务素质不高、安全意识淡薄、工作责任心不强，对GIS 设备操作性能不熟悉。在操作中未执行防误解锁的相关规定、制度，操作中严重违反《防止电气误操作安全管理规定》中“防误装置管理”的规定，导致本次误操作事故的直接原因。

（2）暴露出运行操作人员执行倒闸操作不规范，在操作过程中，习惯性违章行为严重，是造成本次误操作事故的主要原因。

（3）事故暴露出变电运行工区对操作人员GIS 组合电气设备的操作性能培训重视不够，对现场防误操作管理规定的制度落实不到位，使得部分运行操作人员的技术综合素质不能适应目前电网发展速度与发展规模，是造成本次事故发生的重要原因。

三、防范措施

（1）组织运行人员对GIS 组合电气设备的知识及操作要领进行培训学习，使运行人员尽快掌握GIS 组合电气操作技能，掌握业务知识，为操作和事故处理打下良好的基础。

（2）规范操作人员的操作行为，执行倒闸操作严格按照规定执行，坚决杜绝走过场现象。

（3）加强人员安全思想教育，提高人员的安全意识和高度负责的工作态度。