一、事故经过

2009 年2 月11 日，某供电分公司500kV 变电站在进行“500kV 2 号主变压器由检修状态转为运行状态”操作时，5021-17 接地开关A 相分闸未到位，操作人员未按规定核查接地开关的位置及其三相是否完全拉开，就去合母线侧隔离开关，使500kVⅠ段母线对地放电，500kVⅠ段母线母差保护动作，500kVⅠ段母线所带断路器全部跳闸。

该站有500、220、35kV 三个电压等级，其中500kV 为3/2 接线，站内共有500kV 主变压器3 台，当日1、3 号主变压器正常运行，2 号主变压器停电检修。当2 号主变压器综合检修工作结束后，两名值班人员进行2 号主变压器送电操作，当合上母线侧5021-1 隔离开关时，5021-1 隔离开关A 相发生弧光短路，500kVⅠ段母线母差保护动作，500kVⅠ段母线所带断路器跳闸，经检查发现5021-17 接地开关A 相分闸不到位，5021-17 接地开关A 相动触头距静触头距离只有1m，5021-1 隔离开关A 相均压环和触头有放电痕迹。

二、事故原因分析及暴露出的问题

（1）本次事故直接原因是：操作人员在拉开5021-17 接地开关时，A 相分闸未到位，即A 相没有完全断开，操作人员未严格执行倒闸操作质量检查的规定，未对接地开关三相位置认真检查，未能及时发现5021-17 接地开关A 相未完全分开，造成500kVⅠ段母线带接地开关合主隔离开关，引发500kVⅠ段母线A 相接地故障。

（2）该站设备存在装置性违章现象，5021-1 与5021-17 之间机械联锁功能不灵活，造成5021-1 隔离开关、5021-17 接地开关A 相操动机构卡涩，导致接地开关A 相分闸未到位。

（3）操作人员责任心不强，安全意识淡薄，有麻痹思想，存有侥幸心理，未严格执行《变电站标准化管理条例》中倒闸操作把六关规定（操作准备关、操作票填写关、接令关、模拟预演关、操作监护关、操作质量检查关），对把六关中的操作质量检查关把关不严、不认真、不到位，在拉开5021-17 接地开关后，没有对接地开关三相位置仔细检查，敷衍了事，没有严谨细致的工作作风，对操作没有高度重视。

（4）设备本身存在缺陷，5021-1 隔离开关与5021-17 接地开关为一体式，5021-1 与5021-17 之间具有机械联锁功能，联锁装置为“双半圆板”方式，021-1与A 相主隔离开关的半圆与立操作轴之间连接为电焊连接，由于在电动操作5021-1 隔离开关时，电动力大于半圆板焊接处受力，致使开焊，造成A 相机械闭锁失效。

三、防范措施

（1）加强安全思想教育，增强人员责任心，强化人员安全意识，加强防误操作的管理工作，规范作业流程，规范操作人员的行为，强化规章制度的执行力度，从根本上杜绝人为责任事故的发生。

（2）加强倒闸操作中的危险点预控工作，因为危险点是诱发事故的隐患，所以在进行倒闸操作前，应填写危险因素控制措施卡，找出操作中的危险因素加以提醒注意。如本案例中，如果把送电前必须拉开接地开关并且检查三相必须处在完全断开到位，作为一个危险点加以防范，则完全可以避免事故的发生。

（3）对于重要、复杂、大型的倒闸操作应增设监护人，或者站长、技术员对倒闸操作的全过程把关，监护到位，督促操作人员认真检查操作质量，检查每项操作确实到位，及时发现、纠正操作人员一切不安全的动作和错误行为，保证操作的正确性和准确性。

（4）认真排查设备隐患，加大设备消缺力度，对可靠性低的机械闭锁及存在卡涩现象的隔离开关及时处理，结合大小修对同类接地开关、隔离开关加强机械传动工作，保持设备健康状况可控、在控，提高设备运行的可靠性，坚决消除装置性违章，防止同类问题重复发生。

（5）加强人员业务培训工作，不断提高业务技术素质。认真学习规章制度，领会倒闸操作把六关的真正内涵，切实提高人员安全操作技术水平和安全防范意识。