一、事故经过

2005 年1 月14 日，某供电分公司500kV 变电站进行220kVⅠ段母线隔离开关检修工作，需要220kV Ⅱ段母线运行，Ⅰ段母线由停电转为检修状态，由于Ⅰ段母线接地开关的防误闭锁装置存在缺陷，需解锁操作，在操作“合上20kVⅠ段母线接地开关”这一项时，站长随意将五防闭锁装置解锁钥匙交给操作人员使用，而没有亲自到现场监督操作人员的操作，操作人员也没有认真核对设备名称和编号，错走至220kV Ⅱ段母线接地开关位置，更严重的是在合接地开关前未验电，导致带电误合220kV Ⅱ段母线接地开关，母差保护动作，造成该变电站220kV 母线全停的事故。

二、事故原因分析及暴露出的问题

（1）操作人员在执行操作时，不唱票不复诵，未核对设备名称和编号就盲目操作，违反了《国家电网公司电力安全工作规程（变电部分）》2.3.6.2 条：“操作前应先核对系统方式、设备名称、编号和位置，操作中应认真执行监护复诵制”的规定。

（2）未经验电合接地开关，违反了安全工作规程规定“在装设接地线或合接地开关前必须进行验电”、“当验明设备确已无电压后，应立即将检修的设备接地并三相短路”的规定。

（3）设备缺陷管理不到位，存在装置性违章及管理违章现象，220kVⅠ段母线接地开关的防误闭锁装置存在缺陷，没有及时处理，以至操作时需解锁操作，为误操作事故的发生留下不安全因素。虽然运行人员向检修单位做了该缺陷的专门汇报，但未进一步跟踪督促，导致母线接地开关解锁成为习惯性违章操作，造成了人员思想的麻痹和松懈。

（4）站长责任心不强，随意许可解锁钥匙的使用，没有执行解锁制度，没有到现场认真监护操作人员的操作，违反了使用解锁钥匙的管理规定，暴露出该站对五防闭锁装置解锁制度的执行不到位，存在薄弱环节。

（5）危险点分析与预控措施未到位。虽然危险点分析与预控措施的方法、方式符合要求，但其内容、要求及工作程序没有落实，在贯彻执行时，很多方面存在走过场现象。暴露出该站运行人员在进行倒闸操作时，对走错间隔、带电合接地开关及长期解锁操作等关键危险点未进行分析，没有提出针对性控制措施。该变电站运行操作标准化和危险点分析流于形式的现象相当严重。

三、防范措施

（1）加强防误闭锁装置缺陷管理工作，应将防误闭锁装置看作运行设备，由专人负责管理，它的维护和检修工作应与主设备检修管理一样对待。防误闭锁装置存在缺陷，经定性为重要及以上缺陷的，应及时处理，使其处于完好状态，起到应有的作用。

（2）在进行倒闸操作前，站长应组织运行操作人员认真分析操作中存在的危险因素，并详细的制定出预防措施，危险点分析与预控措施必须实施到位，坚决杜绝该类误操作事故的再发生。