一、事故经过

2005 年6 月4 日，某供电分公司500kV 变电站进行2 号主变压器扩建工程调试验收工作，变电运行人员配合施工单位进行传动220kV 母联200 断路器间隔五防功能调试工作，需要断开220kV C 母线上的三组接地开关。施工单位工作负责人向站长申请，站长同意后安排主值班员和副值班员去操作，两人在模拟盘上进行模拟预演，但程序传不到电脑钥匙上，就汇报站长，站长认为是五防系统有问题（后来详细检查证实是电脑钥匙电量不足），站长就把解锁钥匙交给主值班员去现场进行解锁操作。

在分别拉开2C10、2C20 接地开关后，由于突然下起了大雨，两人慌忙中绕过了围栏准备去拉2C30 接地开关，却误走到2A50 接地开关处，这组接地开关在断位，在没有认真核对设备编号、名称、位置和接地开关的状态后，就错误的合上了2A50 接地开关，造成220kV A 母线经2A50 接地开关对地放电，母差保护动作，220kV A 母线失压，同时造成2 座110kV 变电站失压，未造成人身伤害和设备损坏。

二、事故原因分析及暴露出的问题

（1）拉开三组接地开关，运行人员在没有填写操作票、没有认真核对设备名称编号位置的情况下盲目操作，违反了安全规程规定中有关倒闸操作的规定两票补充规定中明确规定：“因试验工作需要，临时变动接地线或接地开关时，应由工作负责人向工作许可人申请，由工作许可人填写操作票，并将变动情况分别记录在运行日志和接地线变动记录簿上。”而运行人员违反补充规定，无操作票操作，走错间隔，不核对设备名称编号，造成误操作事故。

（2）运行人员在执行拉开三组接地开关任务时，没有认真查明电脑钥匙不能接受数据的原因，想当然认为是五防系统有问题不能使用，违反了《国家电网公司电力安全工作规程（变电部分）》2.3.6.4 条的规定：“操作中发生疑问，

应立即停止操作并向发令人报告。待发令人再行许可后，方可进行操作，不准擅自更改操作票，不准随意解除闭锁装置。”该站站长未按规定程序批准解锁钥匙的使用，没有进行危险因素分析与制定预控措施，随意将微机闭锁钥匙交给操作人员，违反了解锁钥匙使用管理制度的规定。

（3）工作现场的安全遮栏不完善，没有按照全封闭作业要求进行布置，未将运行设备和检修设备有效隔离，标示牌悬挂不齐全，以至操作人员走错间隔，为误操作事故留下隐患。

（4）暴露出运行人员对操作中的危险点和预控措施重视不够，危险点分析与预控工作流于形式。倒闸操作行为不规范，违章操作，工作行为随意性大，责任心不强。

三、防范措施

（1）严格执行“两票”、“三制”，严格执行有关规章制度，严禁无票操作，规范人员倒闸操作行为，加强倒闸操作监护复诵制度，监护人和操作人要认真核对设备名称编号位置，高声复诵并经三秒思考无误后方可执行，保证倒闸操作的正确性。

（2）严格执行解锁钥匙使用管理制度，遇有问题时，查不清原因，不得轻易解锁操作。使用解锁钥匙时，要进行危险因素分析，落实把关措施，严格监督，确保解锁钥匙使用全过程的可控和在控。

（3）对作业现场的安全措施，要严格按照有关规程规定设置，将检修设备和运行设备明显隔离，并悬挂相应的安全标示牌，使其真正地对运行人员和检修人员起到安全警示的作用。