一、事故经过

2005 年4 月20 日，某供电分公司220kV 变电站进行春检工作，任务是2号主变压器、110kV Ⅱ段母线、35kV Ⅱ段母线设备清扫预试，当操作到合上314-4 接地开关时，由于该接地开关微机挂锁有故障，无法用电脑钥匙进行操作，操作人员便擅自使用解锁钥匙操作，操作完此项后，操作人员根据规定对后续操作重新进行模拟，但运行人员未将模拟盘与现场实际设备状态恢复一致，在操作拉开306 断路器时，电脑钥匙又无法进行操作，此后操作人员再次擅自使用解锁钥匙操作，导致以后的每一步操作均需解锁才能操作。

操作人员由35kV 设备区转向110kV 设备区进行“拉开2 号主变压器102-3 隔离开关”时，将101-3 隔离开关位置误认为是102-3 隔离开关位置，在没有核对设备名称、编号和位置的情况下擅自解锁，打开101-3 隔离开关锁，将1 号主变压器101-3 隔离开关带负荷拉开，造成1 号主变压器差动保护动作，1 号主变压器201、101、301 断路器跳闸。

二、事故原因分析及暴露出的问题

（1）隔离开关微机挂锁故障，无法用电脑钥匙进行操作，操作人员便擅自使用解锁钥匙操作，未严格执行防误闭锁管理规定，未办理解锁手续及采取防范措施，是造成这次事故的主要原因。

（2）监护人未履行职责，监护不到位，致使操作人走错间隔，并且在操作前没有核对设备名称、编号和位置，几个不安全因素凑到一起，最终导致误操作事故的发生。

（3）暴露出运行人员进行倒闸操作不规范，不严肃，没有做好危险点预控措施，麻痹思想严重。有章不循，操作行为不严谨，没有严格执行操作监护复诵制度，操作中存在严重的违章行为。

（4）暴露出该变电站存在装置性违章和管理性违章现象，五防闭锁装置存在缺陷，没能及时地处理，使五防闭锁装置失去作用，为误操作事故留下隐患。

三、防范措施

（1）严格执行防误闭锁管理规定，防误闭锁因故障不能正常使用时，要办理解锁手续并加强操作把关制度，操作前填写危险因素控制措施卡，制定防止误操作事故的防范措施，确保倒闸操作的正确性。

（2）监护人和操作人进行每项操作任务前，应共同认真核对设备名称、编号与操作票所填写的项目相符，并经三秒思考核实无误后，再进行设备的操作。

（3）严格执行安规两票，深入反习惯性违章工作，开展倒闸操作训练，提高运行人员安全意识和技能水平。