一、事故经过

2009 年5 月15 日，某供电分公司检修班按计划在某110kV变电站进行10kVⅡ段母线部分设备年检工作，办理了变电站第一种工作票，工作任务是：10kV314、312、308、306、304 断路器小修试验、清扫和保护传动，312、308、306、304 断路器柜温控器更换，10kVⅡ段母线电压互感器本体小修和例行试验。

8 时30 分，变电运行人员按照工作票要求和调度指令，将上述断路器及10kV Ⅱ段母线电压互感器由运行状态转换为检修状态，布置好安全措施后与工作负责人到现场交代了有关设备带电部位及安全注意事项，并办理了工作许可开工手续。

9 时整，工作负责人向工作班9 名人员进行工作交底，随后按照作业指导书分工由4 人进行断路器小修工作，其他5 人进行高压试验和保护检验。工作开始后，工作负责人安排工作人员进行314 断路器小车清扫工作，随后带领两名工作人员到柜后用断路器柜专用六角扳手打开304、306、308、312、314 断路器5 个间隔的后柜门，进行柜内清扫工作，然后工作负责人回到屏前与高压试验人员交代相关事项。两名工作人员逐一打开5 个柜门后，将专用扳手随手放在312 间隔的后柜门边的地面上，随后两名工作人员又到屏前协助其他工作人员进行312 断路器间隔小修工作。

一名工作人员在314 断路器小车的清扫工作完成后，自行走到屏后，移开拦住Ⅱ母线电压互感器柜后门的安全遮栏，用放在地上的专用扳手，卸下Ⅱ段母线电压互感器柜后门两颗螺钉，并打开柜门准备进行清扫，9 时40 分，Ⅱ段母线柜内带电母线排B 相对该工作人员人体放电，最后经医生抢救无效死亡。

二、事故原因分析及暴露出的问题

（1）这位工作人员（死者）在未经工作负责人安排和许可的情况下，私自走到屏后擅自移开10kV Ⅱ段母线电压互感器柜后所设的安全遮栏，无视屏后门上悬挂的“止步，高压危险”警示牌，错误的打开10kV Ⅱ段母线电压互感器后柜门，是造成触电死亡事故的直接原因。违反了《国家电网公司电力安全工作规程（变电部分）》第3.2.10.5 条和4.5.8 条的规定：

1）《国家电网公司电力安全工作规程（变电部分）》3.2.10.5 条明确规定：“工作班成员：①熟悉工作内容、工作流程，掌握安全措施，明确工作中的危险点，并履行确认手续。②严格遵守安全规章制度、技术规程和劳动纪律，对自己在工作中的行为负责，互相关心工作安全，并监督本规程的执行和现场安全措施的实施。③正确使用安全工器具和劳动防护用品。”

2）《国家电网公司电力安全工作规程（变电部分）》4.5.8 条规定：“禁止工作人员擅自移动或拆除遮栏（围栏）、标示牌。因工作原因必须短时移动或拆除遮栏（围栏）、标示牌，应征得工作许可人同意，并在工作负责人的监护下进行，完毕后应立即恢复。”

（2）工作负责人班前交底有遗漏，对工作票上的“10kV Ⅱ段母线电压互感器后柜门内设备带10kV 电压”漏交代，对现场工作人员监护不到位。违反《国家电网公司电力安全工作规程（变电部分）》3.2.10.2 条规定：“工作负责人在工作前对工作班成员进行危险点告知，交代安全措施和技术措施，并确认每个工作班成员都已知晓。”3.4.1 条规定：“工作手续完成后，工作负责、专责监护人应向工作班成员交代工作内容、人员分工、带电部位和现场安全措施，进行危险点告知，并履行确认手续，工作班方可开始工作。工作负责人、专责监护人应始终在工作现场，对工作班人员的安全认真监护，及时纠正不安全行为。”

（3）工作票签发人没有针对屏前和屏后均有工作的情况增设相应的监护人，违反了《国家电网公司电力安全工作规程（变电部分）》3.4.3 条的规定：“工作票签发人或工作负责人，应根据现场的安全条件、施工范围、工作需要等具体情况，增设专责监护人和确定被监护的人员。”

（4）电压互感器后柜门不具备“五防”闭锁功能，没有采取相应的控制措施，未能起到防止误入带电间隔的作用。

（5）这起事故暴露出部分工作人员、管理人员安全工作意识不强，缺乏基本的危险辨识能力和自我保护能力，安全培训工作开展的不扎实，针对性不强，造成工作人员安全生产知识严重缺乏。

三、防范措施

（1）加强对工作人员安全生产知识教育培训工作，提高人员的安全思想意识和自我保护能力。工作人员在现场工作时不能移动或拆除遮栏（围栏），更不能到围栏以外的设备上工作。

（2）工作负责人在开工前，一定要把设备带电部位、危险点和安全注意事项交代清楚，做到交代得清楚，干得明白。

（3）在复杂的电气工作环境中，如安全距离较小、安全条件较差、工作范围较大、工作地点比较分散等，应按规程规定增设专责监护人，并确定被监护对象，使每名作业人员均处于被监护范围之内，确保工作人员安全工作。

（4）10kV 后柜门应加装“五防”闭锁装置，在柜内有电的情况下闭锁后柜门，任何人员都无法打开，真正起到防止人员误入带电间隔的作用，防止发生人身触电事故。

（5）工作负责人对打开后柜门的专用工具要做好管理工作。在打开需要工作的后柜门后，应立即将工具收好。禁止随意放在带电柜门附近，以防人员误用。

四、经验教训

电力系统的规章制度，可以说是用生命和鲜血换来的一本安全通行证，违反规章制度，意味着要付出血的代价。工作负责人交给的工作任务完成后，工作人员应该汇报工作负责人，等待其再次分配任务，工作中要互相沟通、互相关心安全，互相联系。