一、事故经过

2005 年3 月8 日，某供电分公司110kV 变电站进行春检工作，工作任务是：110kV 城南I 回线111 断路器、避雷器、线路电压互感器、电容器进行预试，在做完111 断路器的试验工作后，试验班人员转移至线路侧准备做避雷器、线路电压互感器的预试工作，检修班人员发现111 断路器三相油位偏低，需加油，在准备加油时，工作负责人（监护人），因其他事情离开工作现场，离开时未做任何交代，这时一名工作人员在做好准备工作后，在无人监护的情况下，误进入正在运行的2 号主变压器110kV 侧102 断路器准备加油，接触到102 断路器A 相发生触电，经抢救无效，于8 日11 时36分死亡。

二、事故原因分析及暴露出的问题

（1）工作负责人短时离开工作现场时，没有遵守规程规定，指定能胜任工作的人员担任临时工作负责人，负责现场的监护工作，也未下令暂时中止加油工作，造成工作现场处于失去监护的局面，为事故留下不安全因素，是引发事故的诱因。

（2）工作班成员安全意识和自我保护能力差，不清楚工作中的危险点，在转移工作地点时不认真核对设备名称、编号、位置，粗心大意，致使走错间隔，最终导致事故的发生。

（3）工作负责人没有认真履行应有职责，没有召开班前会，没有认真向工作班组成员进行安全交底，同时违反工作监护制度。

（4）工作许可人现场布置的安全措施不完善，现场布置安全措施时没有认真进行现场查看和危险点分析，未在工作设备与带电设备之间设置安全遮栏和标示牌，违反增设遮栏和标示牌的有关规定，也为事故留下隐患。

（5）现场工作票填写不规范，没有填写现场具体安全措施，工作票审核、签发未能严格把关，工作票安全管理工作存在漏洞。暴露出工作现场安全管理混乱，工作票填写不严谨，工作现场安全措施不到位，作业人员素质低，现场监护人不认真履行监护工作等问题。

三、防范措施

（1）加强对三种人（工作票签发人、工作负责人、工作许可人）的安全教育和管理工作，确保其严格履行各自的安全职责，在工作现场的各个环节上把好安全关。

（2）认真开好班前会和班后会，进行安全技术交底，做好危险点分析和预控工作。

（3）加强工作现场的安全监督检查力度，变电站内有重大工作任务时，必须有专职的安全员在现场进行安全监督，确保人身、电网和设备的安全。

四、经验教训

发生事故多是因为忽视了某一方面的细节，因此，要时刻敲响安全警钟，把安全工作贯穿到每一个环节、每一项工作、每一道工序中，使安全生产防护线百密而无一疏。