2017年11月18日17点30分在长信路与长秀路交叉口，十堰森源达科工贸有限公司工人李招欣在为上海市第六人民医院海口骨科与糖尿病医院药房精毒麻醉库房进行安防系统布线调试过程中，发生一起触电事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，2017年11月23日秀英区政府成立了西安翔迅科技有限责任公司“11.18”一般触电死亡事故调查组（后更名为十堰森源达科工贸有限公司“11.18”一般触电死亡事故调查组，以下简称“事故调查组”）。调查组组长由区安监局局长林琪同志担任，成员由区监察局、区总工会、区安监局、市公安局秀英分局、区人社局、区住建局、海秀街道办等单位派员组成，并邀请海口市卫生局和区人民检察院派员参加。事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理意见建议，并针对事故原因和暴露的突出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、 基本情况

上海市第六人民医院海口骨科和糖尿病医院建设改造项目为海口市发展和改革委员会海口市政府投资项目管理中心委托海口市医疗健康产业投资发展有限公司（以下简称市医投公司）代建项目； 2017年5月10日，市医投公司和中国一冶集团有限公司（以下简称一冶集团）签署施工合同；2017年8月29日，市医投公司和一冶集团签署项目增项施工合同； 2017年7月，一冶集团和西安翔迅科技有限责任公司（以下简称西安翔迅）签署该项目电子与智能化工程施工合同。 2017年7月21日，西安翔迅与十堰森源达科工贸有限公司（以下简称十堰森源）签署该项目电子与智能化工程施工合同。 2017年8月11日，市骨科与糖尿病医院与国药控股海南有限公司签署药品物流配送服务延伸协议；2017年10月初，国药控股海南有限公司口头委托西安翔迅在门诊楼一楼药房精毒麻醉库房内安装红外报警及门禁系统，西安翔迅委托十堰森源具体施工。

（一）发包单位

西安翔迅科技有限责任公司，公司地址：西安市锦业二路15号中航工业西安计算技术研究所XXXX，注册资本：叁仟万元人民币，统一社会信用代码：91610131726269XXXX，法定代表人：张X，联系电话；029881513XX，项目经理：麻攀峰，电话:1338496XXXX。经营范围：一般经营项目：计算机系统工程软件和硬件的开发、咨询、服务、生产、销售；高低压配电施工（不含承装、承修、承试供电设施）及销售；监控器材生产、安装、施工与销售等。成立日期：1993年2月15日。2017年7月24日与十堰森源达科工贸有限公司签订外协工程施工承包合同，合同名称：上海市第六人民医院海口骨科和糖尿病医院建设改造工程电子与智能化工程（二期施工）。工程价款：人民币陆拾贰万贰仟叁佰伍拾柒元整。2017年10月初， 国药控股海南有限公司口头委托西安翔迅科技有限责任公司在该院门诊楼一楼药房精毒麻醉库房内安装红外报警及门禁系统，西安翔迅委托十堰森源具体施工。

（二）施工单位

1. 十堰森源达科工贸有限公司,公司地址：十堰市澳门街XX，法定代表人：谢X，项目负责人：李锋，电话：1877280XXXX。注册资本：人民币壹佰万圆整，统一社会信用代码：91420302744610XXXX，成立日期：2002年11月28日。经营范围：电子电器销售；安防监控工程等（凭有效资质经营）。湖北省安全防范工程设计施工维修登记备案书编号：十堰－Ｃ类－00X。

二、事故经过和应急救援情况

2017 年11月18日，十堰森源达科工贸有限公司主要负责人李锋根据与西安翔迅科技有限责任公司主要负责人麻攀峰达成的口头协议，安排人员为上海市第六人民医院海口骨科与糖尿病医院药房精毒麻醉库房进行安防系统布线。李峰首先在二楼精毒麻库房指导工人李招欣进行门禁布线，安装完成后交代其依次给病房二楼收费处、门诊楼一楼收费处及门诊药房精毒麻醉库房进行布线。其间李锋离开工作现场去购买其他施工现场所用的工具，并口头交代李招欣待其返回后再继续一起布线，但李招欣仍然按工作任务独自进行布线。17时20分左右，李招欣进入药房精毒麻醉库房进行布线，并要求在现场调试LED的国药控股海南有限公司网络管理员饶建晓帮助其扶住梯子。因李招欣要进入房间吊顶内部进行布线，饶建晓待其进入吊顶内部后便自行离开约10分钟，返回精毒麻醉库房时，突然灯光线路跳闸了，饶建晓和国药控股海南有限公司王薇经理一同进入房间内用手机灯光查看，发现李招欣呈跪姿靠立在吊顶的检修口内。于是饶建晓赶紧断电，王微经理到外面呼叫人员进行救援。赶到现场的十堰森源达科工贸有限公司主要负责人李锋和西安翔迅科技有限责任公司杨福利和饶建晓将李招欣从吊顶内拽下来放在室内地面，骨科医院医生就开始对其进行施救。由于精毒麻库房较小，施救现场混乱，在短暂施救后移至骨科医院抢救室进行抢救。约1小时后送至海口市人民医院，经抢救无效李招欣于当天晚上19时死亡。

三、事故现场勘查情况

2017年11月21日上午，秀英区安监局委托海南志成安全技术检测公司电气工程师薛献光、助理工程师杨昌壮等同志对事故现场进行勘查。经现场查看，精毒麻库吊顶内布有电源线路（照明线路、插座线路、空调盘管及空调线路），其中照明线路由金属分线盒分往各处灯具，照明线路穿金属管。在事故点发现金属分线盒处有一条电源线绝缘皮破损（图一）且该分线盒有烧黑现象（图二），经通电测量，破损处电压为234.5Ｖ（图三、图四、图五、图六）。同时经询问西安翔迅科技有限责任公司项目经理麻攀峰发现李招欣左手手心呈类似白颜色斑块，右肩和双膝盖类似褐红色斑块。

四、事故原因及性质

（一）事故发生的直接原因

十堰森源达科工贸有限公司员工李招欣擅自进入一楼精毒麻库吊顶内进行门禁和报警系统布线，明知在吊顶内部有电源线路的情况下，违反操作规程未关掉电源带电作业，导致在作业过程中触碰到穿在电线绝缘皮破损的金属管线，在碰到金属管线且身体另一侧又接触到吊顶上的金属物形成回路，造成触电，是事故发生的直接原因。

（二）事故发生的间接原因

1、十堰森源达科工贸有限公司事故隐患排查治理制度不落实，对从业人员安全生产教育和培训工作不到位，对施工现场环境、人员监督检查不到位且作业现场未安排人员进行监护，未能及时消除事故隐患。是事故发生的间接原因之一。

2、十堰森源达科工贸有限公司项目负责人李峰对该公司从业人员疏于监管，导致从业人员独自一人进行作业且对作业环境没有排查到位，未能采取有效措施消除生产安全事故隐患，是事故发生的原因之二。

3、西安翔迅科技有限责任公司作为项目发包单位，对承包单位十堰森源达科工贸有限公司从业人员在施工过程中未尽到安全管理职责，履行安全生产统一协调、管理不到位，导致事故发生，是事故发生的原因之三。

（三）事故性质

经调查认定，十堰森源达科工贸有限公司“11.18”一般触电死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故责任单位和有关责任人员的处理建议

根据调查事实，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和国家有关法律法规规定，对事故责任单位和有关责任人员提出如下处理建议：

（一）十堰森源达科工贸有限公司员工李招欣未服从公司领导工作安排，私自进入一楼精毒麻库吊顶内进行门禁和报警系统布线。明知在吊顶内部有电源线路的情况下，违反操作规程未关掉电源带电作业，对事故的发生负有直接责任，但鉴于李招欣已死亡，建议免于责任追究。

（二）十堰森源达科工贸有限公司没有将制定的安全生产责任制和安全生产规章制度、操作规程等落到实处，对施工现场环境、人员监督检查不到位且作业现场未安排人员进行监护，对从业人员安全生产教育和培训不到位，未能及时排查和消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议区安监局对其处以贰拾伍万元的罚款。

（三）李峰作为十堰森源达科工贸有限公司项目负责人，没有切实履行生安全生产工作职责，对该公司从业人员疏于监管，导致从业人员独自一人进行作业且对作业环境没有排查到位，未能采取有效措施消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议区安监局对其处以个人上年年收入的30%的罚款。

（四）西安翔迅科技有限责任公司作为项目发包单位，对承包单位十堰森源达科工贸有限公司从业人员在施工过程中未尽到安全管理职责，履行安全生产统一协调、管理不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款规定，建议区安监局对该公司处以罚款人民币肆万玖仟元的行政处罚。

五、事故防范和整改措施

（一）十堰森源达科工贸有限公司要认真落实企业安全生产主体责任，要认真贯彻执行安全生产法律法规，加强对安全生产责任制的监督考核，确保责任和制度的落实。要加强安全生产教育培训，特别是对从业人员岗位安全操作规程和安全操作技能培训，保证教育和培训合格的从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。加强对施工现场和作业人员的安全管理，认真、全面地开展隐患排查治理工作，确保安全生产。

（二）十堰森源达科工贸有限公司负责人要认真履行法律赋予的安全生产工作职责，加强监督检查本单位的安全生产工作，认真落实教育培训制度，加强隐患排查力度，并采取有效措施加以防范，确保安全生产。

（三）西安翔迅科技有限责任公司作为发包单位应加强对承包单位安全管理力度，严格按照安全生产协议书或承包合同监督承包单位履行安全生产职责，深刻汲取事故教训，举一反三，在施工中认真开展隐患排查，彻底整改存在问题，确保施工现场安全生产稳定、有序。