2017年8月18日0点左右，辽宁威尔玛大型钢管制造有限公司钢管车间工人在4号补焊区进行焊接作业中，发生一起触电生产安全事故，造成1人死亡。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，市政府立即成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会等单位派员参加的事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请专家深入事故现场勘查和分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理意见及事故防范措施和整改建议。现形成调查报告如下：

一、事故单位和工程情况

辽宁威尔玛大型钢管制造有限公司，位于鞍山市千山区红旗南街7号，企业类型：有限责任公司，法定代表人张峰，注册资金：人民币31000万元，成立日期：2004年5月24日，经营范围：钢管生产、钢管保温、防腐设施、铸件加工、经销钢材；经销货物及技术进出口。

二、事故经过和应急救援情况

（一）事故经过

2017年8月18日0点左右，辽宁威尔玛大型钢管制造有限公司钢管车间生产线接板工陈宝利（无焊接作业特种作业操作证），离开工作岗位，来到4号补焊区的钢管垛处，在未经该区域电焊工左键的同意下，拿起放置在地上的电焊枪和角磨机，进入距管端1米处的钢管（φ1020mm）内进行管内补焊作业，在打磨过程中发生触电事故，喊叫一声倒在管内。

（二）事故的应急救援情况

在附近工作的质检员李宇听到钢管内有异常声音，来到管端处发现有人倒在管内，第一反应是触电了，及时将电焊把线从管内拽了出来，并喊人救援，这时，在附近工作的电焊工左键和、班长郝建忠来到事故现场将人从管内拖出，放在地下，此时，陈宝利还有反应，于是立即报告工厂领导和拨打120急救，半个小时候左右，120急救人员到场，经检查心跳已停止，确定死亡。

三、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

陈宝利，安全意识淡薄，脱离自己的工作岗位，在无特种作业操作证的情况下，违规从事电焊工作，导致触电事故发生。

（二）间接原因

1、左键，安全意识不强，对电焊设备未实施有效的管理，对陈宝利擅自拽走电焊枪和角磨机进行违规焊接作业制止不利，是导致事故发生的一个间接原因。

2、辽宁威尔玛大型钢管制造有限公司，对本单位从业人员安全生产教育和培训工作不到位，生产安全事故隐患排查治理制度不落实，教育督促从业人员执行安全生产规章制度和安全操作规程不严格，安全管理工作缺失，是导致事故发生的主要间接原因。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，辽宁威尔玛大型钢管制造有限公司“8·18”触电事故为生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1、陈宝利，安全意识淡薄，脱离自己的工作岗位，在无特种作业操作证的情况下，违规从事电焊工作，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条规定，导致事故发生，是该起事故的直接责任者，鉴于其在该起事故中已经死亡，免予追究其责任。

2、左键，辽宁威尔玛大型钢管制造有限公司钢管车间4号补焊区电焊工。安全意识不强，对电焊设备未实施有效的管理，对陈宝利擅自拽走电焊枪和角磨机进行违规焊接作业制止不利，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十五条规定，在该起事故中负有一定的责任，建议辽宁威尔玛大型钢管制造有限公司按本公司有关规定进行处理。

3、郝建忠，辽宁威尔玛大型钢管制造有限公司钢管车间班长，对本班人员安全生产教育和培训工作不到位，教育督促从业人员执行安全生产规章制度和安全操作规程不严格，制止和纠正违规作业不严格，履行安全管理职责不到位，在该起事故中负有管理责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二、二十三、四十一条规定，建议辽宁威尔玛大型钢管制造有限公司按本公司有关规定进行处理。

4、侯春华，辽宁威尔玛大型钢管制造有限公司钢管车间主任，是该车间安全生产第一责任人。对本车间人员安全生产教育和培训工作不到位，教育督促从业人员执行安全生产规章制度和安全操作规程不严格，生产安全事故隐患排查治理制度不落实，制止和纠正违规作业不严格，履行安全管理职责不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二、二十三、三十八、四十一条规定，在该起事故中负有管理责任，建议撤销其《安全生产管理人员安全培训证》，需重新培训方能上岗；建议辽宁威尔玛大型钢管制造有限公司按本公司有关规定进行处理。

5、郝林，辽宁威尔玛大型钢管制造有限公司副总经理，分管安全生产工作。对本公司从业人员安全生产教育和培训工作不到位，教育督促从业人员执行安全生产规章制度和安全操作规程不严格，生产安全事故隐患排查治理制度不落实，履行安全管理职责不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二、二十三、三十八、四十一条规定，在该起事故中负有管理责任，建议撤销其《安全生产管理人员安全培训证》，需重新培训方能上岗；建议辽宁鸿象管业集团有限责任公司按本公司有关规定进行处理。

6、张峰，辽宁威尔玛大型钢管制造有限公司法人，该公司安全生产第一责任人。对本公司从业人员安全生产教育和培训工作不到位，督促检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不到位，安全管理工作不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条、四十一条规定，在该起事故中负有领导责任，建议辽宁鸿象管业集团有限责任公司按本公司有关规定进行处理；市安全监管部门按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，处上一年年收入30%的罚款。

辽宁鸿象管业集团有限责任公司、辽宁威尔玛大型钢管制造有限公司，应及时将上述事故责任人员的处理结果，上报给事故调查组。

（二）对责任单位的处理建议

辽宁威尔玛大型钢管制造有限公司，对本单位从业人员安全生产教育和培训工作不到位，生产安全事故隐患排查治理制度不落实，教育督促从业人员执行安全生产规章制度和安全操作规程不严格，安全管理工作缺失，是该起事故的责任单位，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八、二十二、二十三、三十八、四十一条规定，建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，对其处以30万元的罚款。

五、事故防范和整改措施

辽宁威尔玛大型钢管制造有限公司，应深刻吸取事故教训，立即进行整顿，一是全面开展从业人员的安全教育和培训工作，提高管理人员和从业人员的安全管理水平和安全生产素质；二是严格落实各种安全生产法律法规和规章制度，加强现场安全监管工作，坚决杜绝“三违”行为发生，三是建立健全生产安全事故隐患排查治理体系，全方位排查事故隐患，发现问题，责任到位，立即整改，确保生产安全。