2016年9月18日，抚顺实林特殊钢有限公司发生一起触电死亡1人事故。

事故发生后，市政府组成了由市安监局副局长殷晓庚任组长，市安监局、市总工会、市公安局有关负责同志参加的 “9·18”事故调查组（以下简称调查组）。调查组通过现场勘察和对相关人员的询问，收集了有关物证、书证，现已查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和事故防范措施。具体情况报告如下：

一、事故单位及有关情况

抚顺实林特殊钢有限公司（以下简称“实林特钢”），公司类型：有限公司。公司地址：望花区鞍山路东段8号。法定代表人：孙启。营业执照有效期：2002年11月5日至2032年11月4日。公司经营范围：压延钢加工、金属材料及机械配件加工、制造、销售，电机维修服务，冶金产品技术开发、咨询服务，金属材料、磨光材、银亮材生产，电器维修。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

二、事故发生经过和事故救援情况

9月18日8时30分，实林特钢钳工班丁全海、王义、李楠到四压厂房处理葫芦吊乱绳故障。班长朱强安排李楠找电工切断电源。李楠未找电工切断电源，自己切断电源后将“有人工作，禁止合闸”工作牌挂在电源开关箱上。丁全海去取新钢丝绳，李楠、王义上到距地面约3米高的葫芦吊专用维修平台拆钢丝绳。这时朱强来到现场，同李楠、王义一起作业。因钢丝绳乱绳缠得太紧，便将电动机拆下来，放到平台上,电源线也随着斜拉下来。由于钢丝绳没取回来，三人从工作平台下来休息，朱强有事离开四压厂房。9时20分，李楠上平台继续干活。王义在下面喊李楠，没人回答，便上到平台，见李楠倒在平台上，右手连着电动机的电源线，王义用脚把电线踢开，并给李楠做人工呼吸急救。这时丁全海回来，看到王义在给李楠做人工呼吸，立即给班长朱强和作业长李刘长打电话。调度室拨打了120，经送抚顺市第二医院抢救无效，于10时31分死亡。

事故发生后，抚顺特殊钢股份有限公司及时向市安监局报告了事故。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

    本次事故损失工作日：6000天，直接经济损失80万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

《实林公司机电作业区通用安全技术操作规程》规定：检修人员在检修设备前，须通知电工和设备操作人员切断与该设备有关的所有电源开关，负责人要在电源开关上挂“有人作业，禁止全闸”的警示牌。李楠未按规定请电工切断电源，自己在不清楚电源开关与设备之间对应关系的情况下，切错电源，在设备带电的情况下进行维修作业，导致事故发生。违章作业是发生事故的直接原因。

（二）间接原因

1、安全教育工作不到位。职工安全意识淡薄，对违章作业可能带来的严重后果认识不足，安全生产规章制度、操作规程得不到贯彻落实；

2、设备安全管理存在漏洞。电源开关与对应设备之间标识不明确；没有严格执行一部电源开关控制一台电器设备的规定；电动葫芦未安装导绳器，易出现乱绳故障；

3、劳动组织管理不严密。《实林公司机电作业区能用安全技术操作规程》规定：负责人要在电源开关上挂“有人作业，禁止全闸”的警示牌。钳工班在安排维修电动葫芦工作时没有明确工作负责人。

4、隐患辨识、排查治理工作不到位。对一个电源开关控制多台用电设备带来的隐患认识不足，对“电源与设备之间的对应标识不明确”隐患没有被及时发现。

（三）事故性质

调查组经过认真调查分析，认定此起事故是生产责任事故。

五、对事故责任者及事故单位的处理建议

1、李楠，实林特钢机电作业区钳工班工人，违章作业，是此起事故发生的直接责任者，因在事故中死亡，建议不予追究责任。

2、朱强，实林特钢机电作业区钳工班代班班长，对班里存在的违章行为监督检查不到位；在安排维修电动葫芦工作时没有明确工作负责人，对此起事故发生负有管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处以二千元罚款。

3、郝忠奎，实林特钢机电作业区电工班班长，电源与设备之间的对应标识不明确，对此起事故发生负有管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处以二千元罚款。  

4、王立军，实林特钢机电作业区副作业长，作业区隐患辨识、排查工作不到位，电器设备管理存在漏洞，对此起事故发生负领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处以二千元罚款。

5、李刘长，实林特钢机电作业区作业长，作业区隐患辨识、排查工作不到位，电器设备管理存在漏洞，对此起事故发生负领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处以三千元罚款。

6、齐泽家，实林特钢设备科科长，隐患辨识、排查工作不到位，电器设备管理存在漏洞，对此起事故发生负领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处以四千元罚款。

7、张彪，实林特钢经理助理，分管机电作业区，安全管理职责履行不到位，作业区隐患辨识、排查工作不到位，电器设备管理存在漏洞，劳动组织管理存在漏洞，安全教育培训不到位，对违章作业行为监督检查不到位，对此起事故发生负有重要领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处以五千元罚款。

8、张弘韬，实林特钢经理，安全生产责任制落实不到位，安全教育工作不到位，隐患排查治理工作不到位，对此起事故发生负主要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条第一款规定，建议给予其上年收入30%的罚款，其上年收入为58614.86元，建议处以一万七千元罚款。

9、实林特钢，安全生产责任制落实不到位，安全教育工作不到位，隐患排查治理工作不到位，电器设备管理存在漏洞，劳动组织管理存在漏洞，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条规定，建议对该公司处以二十五万元罚款。

六、事故防范及整改措施

1、实林特钢，要认真汲取事故教训，加强安全培训工作，教育职工严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，把安全生产责任层层落实到位。

2、加强设备安全管理工作。重新梳理电源开关与设备之间的对应关系，严格执行一个电源开关控制一台设备的规定，并粘贴准确的对应标识。应安装导绳器的起重设备，必须安装导绳器，并定期检查维护。

3、加强劳动组织管理，明确检维修作业小组工作负责人，严格执行操作规程，强化作业现场安全管理。

4、认真开展隐患排查治理工作。严格按照隐患排查治理制度要求，执行“四个清单”规定，组织全员职工开展隐患排查工作。对查出的隐患要明确整改责任人，落实整改资金，对不能及时整改的要制定事故防范措施，规定整改期限，保证隐患排查治理工作有效开展。

5、认真开展危险因素辨识工作，提升防范事故能力。要按照《机械行业较大危险因素辨识与防范指导手册》组织全体职工认真开展危险源辨识工作，在有较大危险因素的作业场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志；将辨识出的较大危险因素及其防范措施、应急处置方法纳入岗位操作规程，做到“一岗位一清单”，并培训员工熟练掌握。