2017年5月13日夜间，鞍钢附企电气工程公司，在鞍钢机总铸钢厂院内放置的彩钢板活动房内，发生一起触电事故，并引发火灾，造成一人死亡。

事故发生后，该公司先后向鞍山市钢都公安分局、鞍钢消防大队和市安监局报告。按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，市政府组成了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会等单位派员参加的事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请电器、消防专家深入事故现场勘查和分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理意见及事故防范措施和整改建议。现形成调查报告如下：

一、事故相关单位概况

鞍钢附企电气工程公司，位于鞍山市铁东区爱国街207号，类型：集体所有制，法定代表人：张涛，注册资金：人民币958万元，成立日期：1980年4月4日，经营范围：可承担800万元以下的一般工业和公共、民用建筑项目的设备、线路、管道的安装，非标准钢结构的制作、安装，起重机械的安装、维修，电机、电焊机、变压器、电磁盘、液压推动器修理制造，组合母线、电气盘箱柜、五金、电抗器、电气线圈制造、废旧电机再生、劳动力外包、电子产品、机械加工、道路货物运输；普通货运、仓储、搬运、装卸。2017年1月26日，取得建筑施工类《安全生产许可证》。

二、事故经过和应急救援情况

（一）事故经过

2017年5月13日下午4时左右，鞍钢附企电气工程公司检修队更夫项纯棉（男，60岁，鞍山市铁西区大陆办事处黎明社区人），到设置在原鞍钢铸钢厂办公楼北约60米处的彩钢板活动房值班。彩钢板活动房分为4间，西侧独立1间作为办公用房，东侧东西向连续放置3间，最东侧1间为休息室、中间1间为更夫休息室、西侧1间为材料和工具间。项纯棉值班就在更夫休息室内。   

夜间12时左右，鞍山局部地区降雨，该区域降有小到中雨。经事故调查组勘查和技术分析认定：雨水在北风作用下，由东侧彩钢板活动房北侧墙壁上排风孔浸入室内，雨水流入设置在墙壁上的多孔电气插座内，造成短路，产生火花，火花落在房内热风机和饮水机上放置的施工图纸与记录本等易燃物品上，发生燃烧。彩钢活动房为三相四线制供电系统，短路后断路器未分闸，致使三个彩钢活动板房全部带电。项纯棉在更夫休息室内触电，翻滚到床下躺在地上。

东侧休息室着火点引燃沾有大量油渍的工作服及其它塑料用品、电线电缆等物品，燃烧进一步加大，燃烧的热量致使窗户玻璃爆裂，引燃中间的更夫休息室，将触电倒地死亡的项纯棉尸体烧成碳化状。由于导线长时间燃烧，最后导线断路，并在雨水的作用下，火灾自然熄灭。

（二）事故应急救援情况

事故现场地处偏僻，周围树木高大茂密，南侧是原鞍钢铸钢厂五层建筑的办公楼，因动迁已闲置无人看守，东侧是原鞍钢铸钢厂的闲置厂房，北侧和西侧是鞍钢厂区铁路运输调车厂，整个事故过程没有目击者。次日，接班人员到达现场后，发现彩钢板活动房有着火痕迹，值班人员项纯绵不在，立即向公司领导报告，公司领导到场后，立即组织人员寻找项纯绵，发现项纯绵在中间更夫休息室内死亡，尸体已烧成碳化状。

三、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

由于东侧彩钢板活动房北侧墙壁上的排风扇拆除后，排风孔没有及时封堵，雨水进入室内，致使设在排风孔下面的多孔电气插座短路，彩钢板活动房整体带电，造成项纯棉触电死亡。短路所产生火花，引燃可燃物发生火灾，导致项纯棉尸体被烧成碳化状。

（二）间接原因

鞍钢附企电气工程公司，安全管理工作有漏洞，事故隐患排查治理工作不到位，致使事故隐患没有及时发现和整改，导致事故的发生。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，鞍钢附企电气工程公司“5·13”触电事故为生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）对相关责任人员的处理建议

1、关中，鞍钢附企电气工程公司检修队安全员。落实事故隐患排查治理制度不严格，日常安全检查不细致，未认真履行工作职责，导致事故隐患没有及时发现和整改，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五款之规定，在该起事故中负监管责任，建议鞍钢附企电气工程公司依据本公司相关规定给予相应处分。

2、苏丽影，鞍钢附企电气工程公司检修队队长。督促、检查本单位安全生产工作不到位，安全管理工作有缺失，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五款之规定，在该起事故中负管理责任，建议鞍钢附企电气工程公司依据本公司相关规定给予相应处分。

3、张涛，鞍钢附企电气工程公司经理，该公司安全生产第一责任人。督促、检查本单位安全生产工作不到位，落实事故隐患排查治理制度不到位，安全管理工作有缺失，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款之规定，在该起事故中负领导责任，建议鞍钢附企公司依据本公司相关规定给予相应处分；市安全监管部门按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款规定，处上一年年收入30%的罚款。

要求鞍钢附企公司和鞍钢附企电气工程公司，将上述事故责任人的处理结果，上报给事故调查组。

（二）对责任单位的处理建议

鞍钢附企电气工程公司，事故隐患排查治理制度不落实，开展经常性安全检查工作不到位，安全管理工作有漏洞，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八和四十三条规定，是该起事故的责任单位，建议安全生产监督管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定，对其处以20万元的罚款。

五、事故防范和整改措施

鞍钢附企电气工程公司，应深刻吸取事故教训，立即进行整顿：一是立即拆除设置在原鞍钢铸钢厂办公楼北约60米处的彩钢板活动房，彻底消除这一事故隐患；二是严格落实事故隐患排查治理制度，全方位、全区域，采取强有力技术和管理措施，及时排查和消除事故隐患；三是加强事故应急演练工作，提高从业人员对危险因素的判别能力，提升对事故防范措施和事故应急处理能力。