事故前运行方式：
1）220kV剑川变＃2主变运行，220kV侧202断路器、110kV侧102断路器、35kV侧302断路器分别接220kV、110kV、35kVⅡ组母线运行，＃1主变中、低压侧冷备用、高压侧检修。
2）220kVⅡ组母线运行，285、283断路器接220kVⅡ组母线运行。
3）110kVⅠ、Ⅱ组母线并列运行，181、183、187断路器接Ⅰ母运行，182、184、188断路器接Ⅱ母运行，186、115断路器冷备用。
4）35kV单母线联络运行，＃1所用变接Ⅰ母运行，＃2所用变、剑西线388断路器接Ⅱ母运行，母联312在运行状态，＃1电容器383断路器热备用,10kV3号所用变冷备用。
事故经过：
2006年10月20日10时25分，云南省火电建设公司向云南省电力调度中心上了一份编号为2491的配合基建停电申请，申请中的工作内容为“220kV剑川变：1）安装一档220kV旁路母线（注：跨#1主变220kV侧进线间隔）。2）安装#1主变220kV侧进线间隔2015隔离开关及其引下线。3）拆除#1主变220kV侧进线间隔II母接地开关20127。4）安装#1主变220kV侧进线间隔2011隔离开关、20117接地开关与201断路器间的设备连线。”10月20日14时36分，各相关单位批复了意见，同意此项申请。 10月21日，云南省火电建设公司宗××，在大理供电局220kV剑川变，办理编号为2006－10－1－024号的工作票，“工作时间：2006年10月21日08时00分2006年10月23日20时00分，工作任务为220kV#1主变201断路器间隔上层旁路母线安装、旁路隔离开关2015安装、20127接地开关拆除。” （见附图所示）经运行值班人员段××许可后开始工作。 10月23日17时40分，云南省火电建设公司工作负责人宗××工作结束，到主控室向值班人员说明：“220kV#1主变201断路器间隔上层旁路母线安装、旁路隔离开关2015安装、20127接地刀闸拆除工作已完成。”可以办理工作终结手续，17时50分运行值班人员办理了工作票编号为2006－10－1－024号的工作终结手续，并报地调。 17时55分，地调值班员向220kV剑川变下令：“将220kV#1主变220kV侧由检修转为冷备用”。现场值班人员段××、杨××根据2006－10－1－024号工作票所列安全措施，到现场对安全措施进行逐一拆除，18时01分拆除了装设于2012隔离开关与201断路器之间的一组三相短路接地线，18时06分拉开220kV#1主变高压侧接地开关20160，并汇报地调。18时15分现场办理了2006－10－1－024号工作票终结手续。18时50分地调下令：“将220kV#1主变恢复送电”。19时00分现场值班员段××、杨××到工作现场再次确认，按工作票要求所做安全措施确已全部拆除。 19时10分开始进行#1主变恢复送电操作，19时31分当操作至操作票第15项，“合上2012隔离开关”，在2012隔离开关合闸过程中，两触头相距约50cm距离时，触头之间开始放电并伴随有声响，现场操作人员立即按下2012隔离开关紧急停止按钮，并迅速将尚未合到位的2012隔离开关拉开，中止了操作。同时220kV母线保护动作， 220kVII组母线失压。#2主变110kV侧、35kV侧运行正常。事故后检查发现220kV剑川变三期工程新安装的#1主变220kVⅠ母2011隔离开关与201断路器之间的引流线已连接上，并且与2011隔离开关配套的20117接地开关在合位（20117接地开关已于2006年5月安装完毕，但2011隔离开关与201断路器之间的引流线一直未安装），而编号为2006－10－1－024的工作票未涉及引流线安装工作。 21时00分变电站恢复事故前运行方式。
事故原因：
1）云南省火电建设公司办理的编号为2006-10-1-024工作票的工作任务与本单位所提检修申请、实际工作不相符，没有填写2011隔离开关引流线搭接201断路器工作，但在实际工作中扩大工作范围，致使运行人员对尚未验收的2011隔离开关靠变压器侧一旦合2012隔离开关就带电，这一重大变更没有引起足够重视，埋下事故隐患。
2）双方履行工作终结手续不认真、流于形式，施工人员没有向运行值班人员交代当天工作内容进行注意事项，运行人员没有与工作负责人共同到现场检查设备状态，是事故发生的原因之一。
3）运行值班人员就地操作2011隔离开关时，检查不仔细，未发现20117接地开关在合闸位置，再一次错过发现隐患的机会，导致带接地开关合隔离开关，也是事故发生的原因之一。
暴露问题：
1）“两票三制”执行不到位。未认真履行工作票会签、接收、许可、交底、终结手续。
2）工作人员思想麻痹，安全意识淡薄，对存在的危险源没有足够的认识，安全措施针对性不强。
3）施工单位安全教育培训存在漏洞，进入变电站作业人员对“两票”认识不到位。
防范措施：
1）根据南方电网公司《安全生产教育培训暂行规定》，责成有关责任人学习有关规程制度，并经考试合格后，方可上岗；责成220kV剑川变电站站长、当值值班员进行三个月的待岗学习。
2）认真吸取事故教训，举一反三。领导班子按责任区划分，分头抓落实，实行安全生产提级管理，靠前指挥，下一级负责的工作相应地要求上一级必须在现场，逐级确保电网安全稳定运行 ；全面清理各施工和生产现场，确保监督到位，从小事做起，从细微处入手，就存在的问题逐一开始整改 ；落实“二次系统管理年”及历次安全性评价及安全大检查提出问题的整改，特别是落实反事故措施。
3）实行提级管理靠前指挥，认真分析事故原因，做好事故应急，全面启动并落实整改措施，确保不发生任何事故，迅速扭转安全生产下滑趋势；认真执行事故调查组决定，全面开展安全生产专项整治，稳定安全生产形势，确保不再发生设备、人身、电网和其它责任事故，确保年度其它各项目标任务的完成；认真落实安全生产专项整治的各项内容，完成各项规章制度的清理、健全并开始试行；制度试行期结束，安全生产专项整治全部到位，事故及障碍同比大幅度下降，“制度文化、诚实文化和后果文化”建设全面推进，岗位职责全面落实，初步建立安全生产长效机制，安全管理上一个新台阶，安全生产进入常态管理。落实“制度文化、诚实文化和后果文化”建设要求，加大安全生产专项整治力度。
4）从安全生产基础管理制度入手，按清理、健全和试行三阶段，全面清理执行的制度，理清管理界面，配套好考核措施，做到操作层在具体执行时所依据的规定是唯一的，而按规定执行的结果是唯一的。
5）诚实履行安全生产的各项制度。一是加强一线员工的教育培训，解决好员工本职本岗应知应会，使一线员工在应知应会的基础上深入、透彻的理解各项制度，深刻认识到不诚实执行制度的后果，以感恩的心态诚实地执行各项制度。二是强化各级生产管理人员执行力，带头严格执行各项检查、考核制度，把问题在生产一线解决。
6）加强企业文化建设。全面梳理企业现在的习惯，摸清现状，其中与“制度文化、诚实文化、后果文化”不相适应的习惯要立足改进，好的习惯要进行文化提升。重点解决责任心的问题，把强烈的责任心养成习惯，形成组织、思想保障体系，持之以恒的坚持下去。
7）严格执行《关于云南电网公司生产单位领导干部深入基层参与班组工作的实施意见》规定，加大领导干部深入基层班组代班的力度，使各级领导干部及时分析和研究生产过程中的隐患并帮助制定整改措施，及时发现和解决班组工作中制度“不衔接、不配套、不完善，执行不到位”的问题，对基层一线的技术水平、工作能力和管理水平，真正做到心中有数。