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昆明供电局220kV马鞍山变电站“12•27”带接地刀闸合隔离开关恶性电气误操作事故

  
评论: 更新日期:2019年06月20日

事故前运行方式:
220kV马鞍山变#2、#3主变运行,220kV母联290断路器、220kV II段母线、旁路母线,#1主变处检修。
110kVⅠ段母线运行,110kV II段母线、旁路母线处冷备用。#2、#3主变由102、123断路器供I段母线,191、192、193、194、197、198、199、102、123、107接I母运行,110kV母联190断路器处检修。110kV马二阳轮线105断路器、110kV马易线106断路器处检修。
事故经过:
2006年12月27日,220kV马鞍山变110kV马二阳轮线105断路器、110kV马易线106断路器计划停电,检修内容为“①在铁塔上恢复开断的110kV马二阳轮线与1053隔离开关之间的引流线;②在同杆双回线路铁塔上拆除110kV马二阳轮线与110kV马易线之间的连接引流线,恢复110kV马易线106断路器供本线路;③110kV马易线106断路器CT及110kV马二阳轮线105断路器CT加装在线监测装置”。
12月27日14时10分,以上工作结束并办理了工作终结手续。14时53分,省调何XX向220kV马鞍山变下令:“将110kV马二阳轮线Ⅱ段母线侧1052隔离开关、旁路母线侧1054隔离开关由检修转冷备用”。于是马鞍山变电站值班员张XX用电子操作票系统开出了编号为0600986的“拆除110kV马二阳轮线1052、1053、1054隔离开关安全措施”的操作票。随后,值班员甘XX、张XX、魏X三人拿着该操作票到现场进行操作,操作完毕后,监护人魏X和值班员甘XX就到相邻的106断路器间隔进行110kV马易线106断路器安全措施的拆除,但仅拆除了#19接地线,未拉开10601接地刀闸。返回主控制室后,准备进行“将110kV马易线106断路器由冷备用转运行”的操作,当张XX在用电子操作票系统开操作票时,发现微机五防系统模拟图上10601接地刀闸指示仍在合闸位置,于是就到五防操作系统模拟屏上使用“灯开关设置”功能,将10601接地刀闸人为由合闸位置设置为分闸位置,微机五防系统模拟图上位置信号灯随即显示10601接地刀闸已拉开。于是,张XX最终在微机电子操作票系统中开出了票号为0600992的“110kV马易线106断路器由冷备用转运行”的操作票。
16时30分地调杨X令110kV马易线106断路器由冷备用转运行,16时40分当操作至操作票第7项“合上110kV马易线I段母线侧1061隔离开关”,在1061隔离开关合闸过程中,两触头相距约30cm距离时,触头之间开始放电并伴随有爆炸声响,同时看到有火光落到地面,监护人魏X立即命令操作人张XX停止操作,并跑回主控室向调度汇报。同时110kV母线保护动作,110kV马盐Ⅰ回108断路器,110kV马盐Ⅱ回109断路器、110kV马磷Ⅰ回线107断路器、110kV五钠Ⅰ回193断路器、110kV五钠Ⅱ回194断路器、110kV马安线197断路器、110kV马海轮线199断路器、110kV马海Ⅰ回198断路器跳闸,110kVI段母线失压。
事故后现场检查发现110kV马易线10601接地刀闸在合闸位置。事故造成220kV马鞍山变110kV I组母线失压,110kV海口变全站失压,损失负荷7.6万kW,损失电量约21.5万kW.h。
事故原因:
1)直接原因:
运行值班人员在进行110kV马易线送电过程中,漏拉#10601接地开关,导致带接地开关合隔离开关。
2)间接原因:
(1)无票操作。现场人员未携带操作票就拆除110kV马易线106断路器安全措施,事后补填操作票。
(2)未正常使用电脑钥匙,而违规使用解锁钥匙进行操作。
(3)操作中实际操作人和监护人职责不清,未进行有效监护。
(4)未核对设备实际状态就使用“灯开关设置”功能,人为改变接地开关在防误闭锁装置模拟屏上的位置状态。
(5)运行人员未履行工作票终结手续就汇报调度具备送电条件。
暴露问题:
1)对“两票三制”认识不到位,“两票三制”执行随意。
(1)无票操作。严重违反《安规》等有关规定。
(2)操作人、监护人、值班负责人签字随意,角色错位,职责不清;操作中未进行有效监护。
(3)在工作票未履行工作票终结手续的情况下,就汇报调度。
(4)“两票”其他相关制度执行不认真。
2)防误闭锁装置的使用、管理存在死角和漏洞。
(1)随意使用解锁钥匙进行操作。
(2)使用防误闭锁装置模拟操作屏上的灯开关设置功能前,没有与现场实际运行状态检查核对。
(3)解锁钥匙管理存在死角。个别运行人员个人私自保存有解锁钥匙。
3)制度文化落实不到位,缺乏诚信。
(1)对规章制度保障现场安全生产的重要性认识不到位。
(2)缺乏诚信,安全生产承诺书流于形式。
(3)工作时图方便,怕麻烦,盲目图快,忽视制度执行,并相互默许违章行为。
4)安全生产责任制落实不到位,监督管理存在死角和漏洞。
(1)制度执行中缺乏对过程的控制、监督、检查、考核,未形成有效闭环管理。
(2)教育培训不到位,没有切实提高员工安全意识、责任意识、诚实意识、后果意识。
(3)管理效能不高,效能的衰减在班组层面表现得尤为突出。
防范措施:
1)立即采取措施,稳定员工情绪,扭转安全生产被动局面。
2)从思想教育入手,消除安全生产思想隐患。
(1)提高诚实意识,自觉执行规章制度,不折不扣履行安全生产承诺。
(2)强化现场人员责任意识、后果意识,做到“守土有责”,对自己的行为及后果负责。
(3)消除应付检查心理,杜绝工作时图方便,怕麻烦、盲目图快的行为。
3)严格执行“两票三制”。
(1)对照两票执行流程,全面查找每个环节中存在的不足和习惯性违章行为,提出解决措施。
(2)强化“两票”执行过程控制,做到有执行、有监督、有检查、有考核,形成闭环管理。
(3)优化“两票”合格率的考核机制,防止单纯追求票面合格率的现象。
(4)规范操作流程。
4)加强防误闭锁装置管理。
(1)加强源头管理,对新安装的防误闭锁装置配备的解锁钥匙及时收集并纳入管理范围,做到每把解锁钥匙可控、在控。
(2)加强防误闭锁装置的运行维护管理。清理防误闭锁装置管理制度。清理优化现场运行规程,确保相关内容满足防误闭锁装置的规范管理。
5)加强教育培训。针对变电运行人员在执行“两票三制”和现场规章制度中的诸多问题,加强应知应会培训、演练、考试,提高岗位技能操作水平,使之能熟知岗位职责,熟悉工作流程,熟练掌握操作技能。
6)加强安全生产监督管理。强化制度执行中对过程的控制、监督、检查、考核,做到闭环管理,形成长效机制,提高安全生产监督管理水平。
7)加强省调、地调两级调度机构管理制度之间的衔接统一,规范出线隔离开关以内的接地开关(接地线)的管理。
 

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