2018年12月5日下午，东莞市铭宇钢结构工程有限公司一名工人在谢岗镇杏花村小区P005号停车位进行维修作业时触电，导致受伤，送医院抢救无效身亡。

为进一步查明事故原因，明确事故责任，吸取事故教训，做好事故善后工作，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》（东府办函〔2014〕413号）精神，市政府于2018年12月7日成立由谢岗镇监察室、谢岗镇安监分局、谢岗镇公安分局、谢岗镇住房规划建设局、谢岗镇城管分局、谢岗镇人力资源分局、谢岗镇社保分局、谢岗镇司法分局、谢岗镇总工会、谢岗镇供电分局、谢岗镇房地产管理所等部门有关同志组成的事故调查组开展事故调查工作，并委托东莞市安全生产专业服务机构协会的专家对相关设备、现场线路进行检测鉴定，查找事故原因。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）    作业项目概况

2018年10月15号，谢岗镇杏花村宝泰花园24栋1单元202的业主莫光华与东莞市铭宇钢结构工程有限公司的法定代表人韦召阳初次达成口头协议，协议对莫光华的停车位(谢岗镇杏花村小区的P005号停车位）棚架进行拆旧翻新（不属于新建或扩建建筑物)，由施工方包工包料，总协议价为人民币2500元。2018年12月5日莫光华通过微信转账的方式向韦召阳支付了人民币1500元，整个过程没有签订任何书面合同。

按《建筑工程施工许可管理办法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规相关规定，该作业项目不必向规划建设部门履行相关安全监督报监手续。

（二）    焊机电源情况

根据东莞市康湖房地产开发有限公司（杏花村开发商）（甲方）与广东电网有限责任公司东莞供电局（乙方）于2016年10月31日签订的《资产移交及配电房无偿使用协议》（以下简称《协议》）第四条“供配电设施移交后所有权分界与维护管理责任”第（一）项“甲方向乙方移交供配电设施后，住宅小区低压客户计量装置负荷侧供配电设施（不包括计量装置）的所有权属于甲方，由甲方维护管理，小区低压客户计量装置电源侧供配电设施（不包括专变供配电设施和客户自备发电机）的所有权属于乙方，由乙方维护管理；移交完成前由甲方自行维护管理。”根据上述协议，事故发生时，焊机电源使用的插座应由甲方维护管理。

东莞市康湖房地产开发有限公司与东莞市金居物业管理有限公司签订《物业管理委托合同》，委托东莞市金居物业管理有限公司进行物业管理。

（三）    焊机检测情况

图1-1电焊机外壳检测带电

图1-2电焊机二次侧“负极”搭铁检测带

图1-3 电焊机电源线使用了两芯护套电缆线，焊机金属外壳“PE”端子无地线连接

（四）事故相关单位情况

1、东莞市铭宇钢结构工程有限公司（以下简称铭宇公司）统一社会信用代码：91441900MA4WT8767L；类型：有限责任公司(自然人独资)；法定代表人:韦召阳；注册资本：人民币100万元；住所：东莞市谢岗镇赵林村龙剑尾；经营范围：钢结构工程、室内外装饰工程施工，建筑施工。业主莫光华称，在与韦召阳联系维修项目时，知道其有经营场所、有营业执照。

2、东莞市金居物业管理有限公司（以下简称金居公司），为杏花村宝泰花园物业管理公司，统一社会信用代码：91441900699761419K；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；法定代表人：苏炬；注册资本：人民币50万元；成立日期：2010年01月25日；住所：东莞市谢岗镇杏花村A1型G94号铺一楼；经营范围：物业管理。

（四）事故相关人员情况

1、韦召阳，男，壮族，出生日期年月日，广西天等县人，铭宇公司法定代表人，公司主要负责人。

2、农正显，男，壮族，出生日期年 月日，广西德保县人，铭宇公司杂工，没有与铭宇公司签订劳动合同，事发时和死者一起进行车棚维修作业。

3、张关虎（死者），男，汉族，出生日期 年月日，云南宣威市人，铭宇公司杂工，没有与铭宇公司签订劳动合同，在事故中死亡。

4、莫光华，男，汉族，出生日期 年 月 日，广东东莞市人，谢岗镇杏花村宝泰花园24栋1单元202的业主，P005停车位所有人。

5、唐爱国，男，汉族，出生日期 年 月日，湖南省祁阳县人，金居公司水电主管，持有金居公司的工作证。（根据唐爱国提供的特种作业操作证复印件，证号：，有效期限为2013年2月1日至2019年2月1日，复审日期为2016年2月，但没有复审记录。经查询“特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台”，查到唐爱国持有特种作业电工证书）

6、陶中华，男，汉族，出生日期 年 月 日，湖北省应成市人，金居公司物业主任，谢岗镇杏花村宝泰花园由金居公司进行物业管理。

7、刘堂义，男，汉族，出生日期 年 月 日，湖北省武穴市人，谢岗镇杏花村宝泰花园4栋301业主，事发时听到声响，下楼对死者进行抢救。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

根据与业主莫光华的口头协议，2018年12月05日上午10时许，铭宇公司法定代表人韦召阳与员工张关虎、农正显共三人来到了杏花村P005号停车位现场进行维修工作，带上的维修工具及设备有：两条临时拖板线、两台手持角磨机、一台电焊机、铁锤、撬棍、安全帽、棉手套等，并在现场搭建了两个约1.8米高的脚手架；农正显、张关虎二人将车位棚架上旧木板拆完清理干净后，于14时左右，从业主莫光华家二楼用电源临时插座电线引接给电焊机作电源。在进行焊接作业时，业主莫光华家电源开关跳闸了两次，韦召阳认为是业主家的电源线电流不够过，于是要求业主莫光华联系物业管理处，以便使用管理处的电源。15时许，莫光华致电金居公司，称自家P005号木架车位上方顶棚需维修，要求物业公司提供公共用电（220V电源）。物业主任陶中华致电给物业水电主管唐爱国，说P005位的业主要求提供公共电源，以维修车位用。随即过了几分钟后，唐爱国来到了杏花村24栋1单元一楼楼梯间开门，并指定插座（该插座引入线从电表箱中引出，无接入PE接地线，电表箱与事故电源插座之间未经任何的漏电保护开关）给施工人员使用，提醒别的不要动，同时要注意安全，然后就离开了现场。

农正显负责接了电并继续进行维修施工，16时08分左右，农正显突然听到张关虎“啊”叫了一声，农正显立即放下工具从脚手架上跳下来，马上拔掉电焊机电源，呼叫附近两个群众（其中一个叫刘堂义，当时看到张关虎左手扶着脚手架，右手手上拿着焊钳，另一个群众无法联系上）帮忙一同将张关虎从脚手架上抬了下来，并电话联系老板韦召阳报告和拨打120急救电话；此时张关虎口鼻流血、眼睛睁大，喊他名字也无反应，说不出话。韦召阳赶到后同现场的人轮流对张关虎进行人工呼吸，并进行胸外按压。120救护车赶到后，医护人员继续对其进行抢救，随即送往谢岗医院，抢救至约17时许，医生宣布张关虎抢救无效死亡。

（二）应急救援和善后处置情况

2018年12月5日16时09分，谢岗医院接到东莞市120指挥中心出车指令，指杏花村宝泰花园有人电击伤，已晕厥。16时18分到达现场，工友述患者半小时前在操作架上工作时触电晕倒。经医院组织抢救无效后死亡。16时35分，东莞市公安局谢岗分局赵林派出所接110转报，派员到现场开展事故应急救援处置工作。接到事故报告以后，谢岗镇镇委、镇政府高度重视，主要领导和住建、应急管理等有关部门负责人立即赶赴现场，组织开展事故救援和善后处置工作。为确保调查取证工作，谢岗安监分局对铭宇公司下达《先行登记保存证据通知书》，对涉及本次事故的电焊机、电焊头、磨机等设备采取先行登记保存措施，以便由相关专家进行检验、鉴定。经评估，本次事故应急处置及时、有效。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故共造成1人死亡，根据东莞市谢岗医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，死者死亡原因为：1.电击伤；2.心脏呼吸骤停。死者情况如下：

死者张关虎，男，汉族，年月日出生，身份证号码：。2017年12月左右入职铭宇公司。(经查询“特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台”，未查到张关虎持有特种作业相关资格证书)

（二）直接经济损失

本次事故造成的直接经济损失暂时统计约为人民币8万元。

四、事故原因及性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组经现场勘验、调查询问、并走访有关单位和人员，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原因和性质。

（一）事故直接原因

电焊机外壳发生漏电，因电焊机外露可导电部位未连接PE线，电焊机电源的整个线路无漏电保护功能，张关虎触碰到与电焊机连接漏电的金属架构，直接触电导致死亡。

（二）事故间接原因

1、铭宇公司安排未持有特种作业焊工证的张关虎从事焊接等工作，属无证上岗违章作业。未经培训、缺乏安全操作技术知识。

2、铭宇公司缺少定期对所有使用的焊机进行维护保养，未能保证设备必须在非带“缺陷”状态下运行。

3、金居公司提供临时插座电源供铭宇公司临时使用的同时，未与其办理临时用电许可手续，未对外来施工单位的作业安全进行监督。

（三）相关单位、人员及监督监管部门履职情况

1、东莞市铭宇钢结构工程有限公司未对焊机进行经常性维护、保养，保证正常运转；安排未经专门的安全作业培训，取得相应资格的人员从事特种作业；未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识等行为，存在安全生产主体责任落实不到位的情况；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

2、东莞市铭宇钢结构工程有限公司法定代表人韦召阳未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患（焊机外壳漏电），存在履职不到位的情况。

3、东莞市金居物业管理有限公司未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未能及时发现并消除事故隐患（插座线路未经漏电保护开关且插座线路未可靠接入PE线）；提供临时插座电源供铭宇公司临时使用的同时，未与其办理临时用电许可手续，未对外来施工单位的作业安全进行监督；水电主管唐爱国未持有效特种作业电工证，存在安全隐患。

4、谢岗镇安委办。2018年5月14日，谢岗镇安委办为贯彻落实市安委办《关于继续深入开展“防高处坠落、防触电、防物体打击”专项整治工作的通知》（东安办〔2018〕107号）精神，镇安委办从5月起至12月底在全镇范围内继续深入开展“防高处坠落、防触电、防物体打击”（以下简称“三防”）专项整治行动，要求有关部门全面开展，依法落实职责。同时，制定了《谢岗镇继续深入开展“防高处坠落、防触电、防物体打击”专项整治行动工作方案》，分部署排查、整治执法和督查巩固三个阶段全面开展“三防”专项行动。调查中，未发现谢岗镇安委办有履职不到位的情况。

5、谢岗镇房管所。以微信平台为依托，不定期为各小区物业推送防高处坠落、防触电、防物体打击、安全生产、高处作业安全、消防安全、物业服务企业情况通报等规章制度资料，强化小区物业管理安全意识，同时为物业提供一个随时反映物业管理问题的途径。定期采取有力措施，组织力量针对重点领域，到重点单位、重点部位进行检查，及时发现和解决突出问题，举一反三，消除安全隐患，把事故防控工作做细做实。调查中，未发现谢岗镇房管所有履职不到位的情况。

（四）事故性质

经调查组认定，谢岗镇“12·05”一般触电事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的有关规定，建议对谢岗镇“12·05”一般触电事故有关责任人及责任单位作出如下处理：

（一）不再追究责任人员

死者张关虎未持有特种作业人员操作证冒险作业，对事故负有责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）建议给予行政处罚单位和人员

1、东莞市铭宇钢结构工程有限公司未对焊机进行经常性维护、保养，保证正常运转；安排未经专门的安全作业培训，取得相应资格的人员从事特种作业；未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患等行为，对事故负有责任。建议由安全生产监督管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）进行行政处罚。

2、东莞市铭宇钢结构工程有限公司法定代表人韦召阳未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故负有责任。建议由安全生产监督管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）进行行政处罚。

3、在该起事故中，如构成民事侵权责任，包括但不限于用电提供方是否构成侵权责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

六、事故防范措施及建议

（一）企业要建立健全安全生产责任制，把安全生产“一岗双责”制度落实到生产、经营、建设管理的全过程，定期对设备设施（特别是移动电气设备）进行定期检查检测。对于绝缘电阻、接地电阻不符的电气设备设施，立即停用整改，禁止设备“带病”运作。

（二）TN系统中电气装置的所有外露可导电部分，必须通过保护导体与电源系统的接地点可靠连接，其电源接地点接地装置的接地电阻应小于或等于4欧姆。

（三）应根据企业用电负荷和线路具体情况的需要，采用三级配电两级保护的漏电保护措施。剩余电流保护装置的分级保护应以末端保护为基础，优先选用额定剩余动作电流不大于30 mA、一般型(无延时)的剩余电流保护装置。

（四）对涉及电气设备运行、维护、安装、检修、调试等作业，必须由电工完成，并应有人监护。特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。

（五）金居公司重新对整个物业场所进行详细的安全隐患排查，进行定人、定时、定标准、定措施、定责任进行整改治理。

东莞市谢岗镇“12·05”一般触电事故调查组

2019年2月25日