一、事故经过
2003年8月17日11点40分左右，胜达实业公司焦子楼岗位职工姜××吃完中午饭后，独自离开焦子楼休息室外出活动。12点05分左右，同班人员李××发现姜××头朝东，面朝下扒在操作室前的水沟里，且两腿担在一横穿水沟的铁管上。他立即回操作室喊当班班长姜××出来救人，姜××与李××等人在感觉姜××身上有电后，带上手套并用木棍将姜××拉脱上来。12点10分左右，姜××分别向胜利医院急救室和值班长报警。12点20分左右，胜利医院救护车赶到现场，对姜××进行了现场急救，但因触电时间太长，姜××已停止呼吸、瞳孔放大死亡。
事故发生后，齐都公安局、公司及部门的有关领导、炼油厂有关领导及安全环保处、调运处、保卫处、调度处、一装洗车间、电气分厂、电气一车间等单位的有关人员及时赶到现场进行调查取证和断电处理。
二、事故原因
这是一起由管理失误和违章作业引起的责任事故，事故的直接原因是施工单位在拆除库房、清除垃圾过程中，铲断其地下电缆，并造成短路停电；电气分厂在没有查出停电原因的情况下，重新送电，使电缆芯线带电；12天后，施工人员发觉电缆芯线带电后，采取错误处理方法，使电缆金属保护套管带电；焦子楼岗位职工姜××意外接触后，造成触电死亡。其具体的原因和责任分析如下：
1、破土作业票管理混乱，漏洞百出，完全失去了应有的危险辩识和安全控制作用，是造成事故发生的根本性原因。
炼油实业部工程处、炼油厂焦化项目部将《破土作业票》随意发放给施工单位自己填写使用，失去了工程管理部门应该行使的监督职责。在７月２６日开具的系统管线桩基基础的《破土作业票》中，施工单位擅自填写极不规范的施工内容，将作业时间随意延长至一月之久；工程项目管理单位人员违反审批程序，先行签字后，交由施工单位自己联系会签单位，完全失去了对施工单位安全措施落实情况的监督控制；电气分厂分管人员在签字确认时，虽然向施工单位安全负责人交代了地下电缆处理的三条注意事项，但没有对施工区域地下电缆的实际情况进行确认检查，没有辩识出库房地下电缆存在的重大事故隐患。
破土作业票漏洞百出、行同虚设，没有通过破土作业票有效的实施，辩识出库房地下电缆的存在，给后续工作留下重大事故隐患。
2、施工单位违章施工、铲断电缆、造成电缆金属保护套管直接带电，是造成事故的直接原因；电气分厂故障处理不当，造成铲断电缆芯线重新带电，是造成事故的主要原因。
齐鲁建设公司系统管线土建工程分包单位天辰公司，在没有接到燕山监理公司下达的正式开工令、没有制定和落实相关安全防护措施、没有联系电气分厂切断被拆房屋电源的情况下，违章进行拆除作业。
8月6日上午9时，天辰公司员工在现场用装载机清理被拆房屋垃圾的过程中，将被拆除房屋的电缆及其套管铲断，造成焦子楼休息室照明、风扇一路及原库房电缆因短路电流跳闸停电。
８月６日傍晚，电气值班人员在接到焦子楼接班人员关于休息室的停电故障报告后，虽经现场检查但没有查出停电的真正原因，没能及时发现和消除铲断电缆芯线带电的潜在危险状态。使这一危险事故状态存在达12天之久。
8月17日上午，天辰公司员工韩××在发现裸露的电缆断头带电后，没有按规定及时报告工厂有关部门，而是将砖石集中的堆放在了电缆及保护管的铲断处。在重物的压力作用下，电缆芯线与外部金属保护套管直接接触，导致经过水沟至休息室的电缆金属保护套管全部带电。
3、姜××在工作区域以外触电身亡，自身负有重要责任
8月17日中午12点，胜达实业公司焦子楼岗位职工姜××超出正常工作范围和巡检路线，跑到工作区域以外的施工工地进行非工作活动，在水沟处意外接触到带电的电缆金属保护套管，造成触电身亡。
4、齐鲁建设公司施工管理不到位，对分包单位缺乏严格有效的管理控制，对事故发生负有重要管理责任
齐鲁建设公司焦化项目部没有按公司外委工程管理办法和焦化项目施工合同规定对分包单位进行报审批准；没有严格按工程项目安全要求对分包单位进行施工现场管理。在拆除作业前，没有按规定程序审查和督促落实分包单位工程项目的施工技术方案和安全防护措施；没有对分包单位进行工程开工条件确认；没有督促分包单位联系切断被拆房屋的水、电、气源；其专业工程管理人员没有及时发现和消除铲断电缆长时漏电的事故隐患。
5、燕山监理公司现场HSE监理不到位，没有对焦化项目施工现场和承包商进行严格有效的监理监督，对事故发生负有监理监督责任
燕山监理公司没有按监理合同要求，履行项目方案和安全措施的审查手续、没有履行书面的项目开工确认手续、没有安排专职的HSE监理工程师开展现场的HSE监理监督工作。
三、事故教训及防范措施
1、加强对焦化项目施工现场各专业的安全监督管理，督促监理公司和承包商严格执行工程管理的规章制度和《炼油、化工施工安全规程》，搞好每一个项目施工前的安全风险分析和开工安全条件确认，防止各类施工事故的发生。
2、严格按公司外委工程管理办法，搞好对承包商及其分包单位的施工安全资质审查和单项工程分包单位资格的报审，防止不符合要求的承包商进入我施工现场。
3、我厂有关部门和生产单位应按照各自岗位的安全职责，共同担负起对承包商施工人员的安全监督监护责任。及时制止和纠正承包商的违章行为，及时消除威胁承包商安全的危险因素。
4、加强对本厂职工和外来人员的针对性的专业安全教育，提高对生产施工现场危险危害因素的辩识能力，及时发现和避免事故发生。
5、督促监理公司和施工单位，按《破土作业安全管理制度》的要求，搞好重大危险工程的封闭管理和安全标识管理，防止闲杂人等随意进入。
６、监理公司应加强施工现场临时用电作业、破土作业、拆除作业、高处作业的监理监督，加大对对现场违章行为、事故隐患的监理处理力度。电气分厂应接受事故教训，制定出电气短路、断路、跳闸故障的安全处理程序，避免类似事故的重复发生。
7、工程项目主管部门应按〈破土作业安全管理制度〉的要求，制定破土作业管理的审批程序，加强《破土作业票》的规范管理，督促有关单位严格按作业票的要求落实安全防护措施，认真履行各部门现场检查、确认签字的把关手续。杜绝管理失误，堵塞管理漏洞。