【简述】2005年08月23日，某电厂1号机组停备后，在向凝汽器注水过程中，由于反措不落实，运行管理及三制不严肃，人员严重违反劳动纪律，造成1号机汽缸进水，转子严重弯曲。
【事故经过】2005年08月23日01时00分，机运四班早班。1号机运代班司机王某（系5号机运司机）接班前对1号机组设备进行了检查，并针对凝汽器水位在00时40分至01时10分的30分钟内由500mm降至50mm的情况，对凝汽器补水至700mm，并关闭了凝汽器补水二次门。之后，王经班长刘某（系二控班长，因一控副班长赵某请假后，临时兼任一控副班长岗位工作）批准，返回5号机司机岗位监视5号机组盘车情况。
01时20分，机运副司机李某（系2号机副司机）根据刘某安排，负责1号机停机后的监视工作。之后，李某抄录了1号机有关参数：轴向位移-0.3，差胀-1.7mm，汽缸壁温第12测点调节级上缸前侧外壁温433℃，第14测点调节级下缸前侧壁温417℃，除差胀属正常偏大外，其它未见异常。02时50分，凝结器水位降至450mm，李某对凝结器补水至950mm（现场水位计指示），关闭凝结器补水一次门（未使用加力杆）。03时50分，李某在启动1号给水泵向1号炉补水过程中，发现集控室凝结器电接点水位计指示1050mm（集控室水位表只显示1050mm，其最大值1200mm不显示，是因凝结器现场电接点测量筒最高点是1100mm，没有1200mm这个点，李某不了解该表计这一特性）；04时00分，李某通过观察发现水位不再发生变化后，即判断没有问题，然后到二控观看3号机组开机。
05时00分，李某检查发现1号凝结器水位仍维持在1050ｍｍ，金属温度第12点388℃，第14点376℃，李某根据凝结器水位指示、金属温度变化和上下缸温差判断机组盘车状态正常，即放弃了对凝汽器水位和金属温度的监视以及集控凝汽器水位与现场水位计的校对工作，并在集控室电脑桌前打瞌睡。
06时40分，李某发现1号机大气释放阀冒汽和真空破坏门冒水，即电告刘某（在二控组织开3号机），并查看有关参数为：差胀1.2mm，轴向位移-1.2mm，轴封压力显示为0.025MPa（集控），盘车电流未检查。李以为是轴封漏汽引起大气释放阀冲坏（2个大气释放阀，1个低压纸板边缘冲坏，1个低压纸板冲出一半落在低压缸上），立即压关低温蒸汽总门、轴封新蒸汽一、二次门和除盐水至凝汽器补水一、二次门。当返至8米平台时，发现盘车已跳。此后，李开启了凝结器热水井放水门及4号低加放水门；刘某组织人员对系统进行检查和人工盘车，但人工定盘难度很大（4个人只能转动10度左右）。
07时20分，刘某将情况汇报给运行部负责汽机专业的副主任陈某。07时30分，陈某至事故现场，将事故情况电告生产副总经理和安环部主任，并部署直轴的方法和注意事项。在进行7个小时人工定盘直轴后，于13时50分、14时25分、16时40分，先后试投了3次连盘，盘车电流摆动幅度分别为15～18.5A、13～15A、15～16.5A。
08月24日00时40分，盘车电流14A，摆动0.6A。07时00分，盘车电流14A，摆动0.3A。由于1号机盘车的电流和摆动均未发生太大的变化，加之1号机头没有大轴晃度测量装置（只能以盘车电流及其摆动情况判断），我们遂根据历史经验初步判断转子应产生塑性弯曲。
08月26日，接中调通知，1号.2机可以停备一段较长时间。27日，考虑到该机组已多年未进行大修、老化严重，有必要进行一次揭缸检查。
08月29日，经揭缸检查发现；在汽轮机转子与发电机转子联轴器螺栓未松的情况下，汽轮机转子最大弯曲度部位在第6级后，弯曲度为0.615mm，汽轮机转子叶轮瓢偏度最大的部位在调节级叶轮进汽侧，瓢偏度为0.39mm；松开汽轮机转子与发电机转子联轴器螺栓，测量两联轴器中心，下张口0.005mm，汽轮机转子联轴器比发电机转子联轴器高0.18mm。在发现转子确实弯曲后，该厂才向上级公司进行汇报。09月01日将转子送出进行修复。
【事故原因】
1. 未认真落实《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》中：“凝汽器应设有高水位报警装置并在停机后仍能正常投入”和“停机后应认真监视凝汽器、高压加热器和除氧器水位，防止汽轮机进水”的规定，是造成此次事故的直接原因。
2. 运行代班管理存在随意性，1号机组停运后，当班司机抽调从事其他工作，又批准两个副司机请假，临时安排其他机组人员替班，未交代机组、系统，特别是相关指示表记存在的差异及安全注意事项，造成对存在的异常不能及时发现，是造成此次事故的间接原因。
3. 劳动纪律松懈，工作时间运行人员在现场睡觉，无人管理；现场作业存在随意性，操作人员在对凝汽器补水过程中，违反有关规定，不使用加力杆直接用手关闭凝结器补水一次门不严，是造成此次事故的间接原因。
4. 运行规程中对凝汽器补水的相关规定缺少数据，可操作性差。有关技术标准没有关于停机后凝汽器水位应维持多高的具体要求，是造成此次事故的间接原因。
【防范措施】
1. 提出1号机无大轴晃度测量装置改造方案报批后组织实施。完成对1号、2机组凝结器水位、盘车跳闸等声光报警装置的安装、投入以及所有机组报警装置的检查与完善工作；编制、完善机组停运后的有关监测、抄录数据项目表，为运行人员及时准确地抄录有关数据、分析处理机组工况提供可靠的依据。
2. 加快制度修编工作，对凝汽器水位、低加水位、高加水位、除氧器水位等参数在运行中和停机后维持多高水位的具体数据予以明确，并提出容器水位超过规定值时必须放水并查找原因的具体要求。
3. 强化生产技术培训，提高人员素质。利用讲座、讲课、专题研讨、默画系统图、现场考问等多种形式开展扎实有效的技术培训和技术比武活动，高质量地组织完成《技术标准》考试与特殊工种培训、持证工作。
4. 严格请假制度，严肃劳动纪律，整顿生产秩序。停备机组必须保证有2名以上熟悉设备特性的本机组人员在岗，运行机组严禁安排不熟悉设备特性的人员顶岗；严格执行安全生产汇报制度，对安全生产中发生的重大问题，按照及时性要求逐级进行汇报。