【简述】2005年08月16日，某电厂热工人员在处理炉膛负压波动大的缺陷时，无票作业，擅自调整和修改机组自动调节参数，加之运行人员调整处理不当，造成1号炉水位保护动作机组解列。
【事故经过】2005年08月04日，1号炉经B级检修后，一直存在炉膛负压波动大（曲线成锯齿状，波动范围100Pa），经观察发现负压与一次风压波动有关联，送风机动叶调节挡板有周期振荡。
08月16日11时20分，热工人员开始调整A、B送风机调节参数，（当时负荷330MW；主汽温：531℃；再热汽温524℃；主汽压力：17.45Mpa；三套制粉系统运行；机组投CCBF、RB方式运行）。11时37分24秒，再次调整参数。11时37分25秒，送风机调节MASTER输入由58.75%突变为89.56%，最大到95%，A、B送风机控制指令开始增加。11时37分29秒，A送风机由于指令与反馈偏差大，切为手动。11时37分32秒，B送风机因偏差大也切为手动。11时37分46秒，B送风机动叶关到0%。11时37分52秒，运行人员开始投油，至11时40分17秒先后共投入五支油枪助燃。
11时38分00秒，一次风压低，给粉机全跳；由于负荷变化及燃烧变化剧烈，汽包水位波动大，最低达－272mm。11时38分22秒，A、B给水泵自动切为手动控制，运行人员提高给水泵转速。11时38分35秒，给水流量达1300t/h，而此时机组已降负荷至282.5MW，主蒸汽流量为791t/h。11时39分31秒，机组降负荷至223.1MW，主蒸汽流量为656t/h，给水流量为1300t/h。11时40分38秒，机组负荷降至206.1MW，汽包水位高于＋300mm，水位高Ⅲ值保护动作，锅炉MFT动作，机组解列。12时05分，经炉膛吹扫后，重新点火。08月16日13时09分，1号机组并网运行。
【事故原因】
1. 热工人员在未办理工作票许可手续，也未制定调整方案和事故预案，且没有给运行人员进行工作交底的情况下，在机组运行时调整A、B送风机调节参数，引起输出突变。DCS系统本身模块输出突变，造成B送风机偏差大自动切为手动时，输入平衡模块输出不跟踪B送风机输出控制指令（当时为40％），而是输入平衡模块输入按限定速率一直关至0％，致使一次风压低于1.5kPa引起给粉机全跳，是造成此次事故的直接原因。
2. 在变工况情况下，运行人员监视水位不到位，致使水位至高III值。在热工调节参数时，炉膛负压波动的过程中运行人员虽及时进行了投入油枪助燃，但忽略了对汽包水位的控制，当给粉机全部跳开，机组降负荷过程中，主汽压剧降，炉水收缩，汽包水位最低降至-272mm，为防止水位低三值，运行人员将给水流量从900 t/h吨增大至1300t/h；当汽包水位开始上升时，运行人员却没有注意主蒸汽流量只有600 t/h左右，没有及时减少给水量，是造成此次事故的间接原因。
【防范措施】
1. 严格执行“两票”管理制度，对保护、定值、逻辑参数等修改、调整严格履行工作票许可手续；与中调取得联系、并在修改DCS系统参数前做好组态备份。
2. 凡是重要保护、定值、逻辑参数等调整，必须编写试验方案经审核报总工程师批准后，方可执行。
3. 机组协调出现波动时，在原因分析未确定前，原则上禁止在机组运行时在线修改保护、定值、逻辑组态。
4. 提高值长、单元长指挥协调能力，遇到事故时，合理调配各单元人员进行处理，明确事故处理时每人的职责，指定专人监视各重要参数，防止事故扩大。
5. 强化运行值班人员的全能值班培训，提高运行人员的操作技能，把仿真反事故培训内容作为重点。
6. 定期组织开展技术问答、现场技术讲解和经验交流工作，并定期进行考试。