【简述】2005年03月28日，某电厂进行主机润滑油泵联锁试验时，运行人员误停两台主机润滑油泵，造成1号机组低油压保护动作停机事故。
【事故经过】事故前工况：1号机组运行正常，机组负荷327MW，11主机润滑油泵运行，12主机润滑油泵及直流事故油泵备用，出口母管润滑油压力496KPa，滤网后母管润滑油压力363KPa，机组各系统运行正常。
2005年03月28日10时53分，1号机组OM画面频繁闪发主机润滑油泵出口母管压力开关通道故障报警，运行人员立即电话通知仪控人员。14时05分，仪控人员来到集控室处理缺陷。14时12分，缺陷处理完毕，仪控人员要求试验一下该压力开关是否正常，联系运行人员进行主机润滑油泵联锁试验，运行人员开启主机润滑油泵出口压力试验电磁阀(10MAV21AA021)，出口母管压力(10MAV21CP001)小于430KPa报警发出，备用中的12主机润滑油泵及直流事故油泵联起正常。
14时13分06秒，运行人员关闭主机润滑油泵出口压力试验电磁阀(10MAV21AA021)，主机润滑油泵出口母管压力大于430Kpa信号返回。14时13分11秒，11主机润滑油泵自动停运。14时13分23秒，运行人员误以为11主机润滑油泵仍在运行，手动停运12主机润滑油泵，造成两台主油泵全停，润滑油母管压力低保护动作，汽轮机跳闸。14时13分31秒，运行人员手动启动11主机润滑油泵。14时13分33秒，发电机逆功率延时保护动作，发电机解列。15时30分，锅炉点火。18时35分，机组定速3015rpm。03月28日18时44分，1号机组并网运行。
【事故原因】
1. 运行人员技术水平不过关，对热工逻辑不熟悉，是造成此次事故的直接原因。在进行主机润滑油泵联锁试验时，当开启主机润滑油泵出口母管压力试验电磁阀（10MAV21AA021）时，主机润滑油泵出口母管压力(10MAV21CP001)小于430KPa报警发出，系统从设计逻辑上即认为运行的11主机润滑油泵可能故障，为确保机组安全，将会联起备用的12主机润滑油泵和直流事故油泵，主机润滑油泵出口母管压力达到430Kpa以上，延时5秒，系统即认为备用泵联起后已经运行正常，将会把可能故障的11主机润滑油泵停运等待检查处理，而运行人员对此不熟悉，思想上仍然想着维持原来的运行方式，随即停运了已经联起的12主机润滑油泵，导致两台主油泵全停，机组跳闸。
2. 运行人员对试验工作思想上不够重视，是造成此次事故的间接原因。运行人员对该缺陷的处理及试验不够重视，在11主机润滑油泵自动停运12秒后还认为是运行状态，手动将仅有的一台运行泵12主机润滑油泵停运，此时油泵联锁子回路还在故障状态，如果能提前复位，即使停运12主机润滑油泵，当润滑油母管压力低至320Kpa时子回路也会将一台主机润滑油泵联起，不至于油压继续下降到300Kpa引起润滑油压低保护动作停机。
3. 工作前未认真做好事故预想，是造成此次事故的间接原因。工作前如果能查看一下逻辑，对可能发生的情况进行事故预想，制定防范措施，本次事故是可以避免的。
4. 运行人员工作方法不当，细节考虑不周，是造成此次事故的间接原因。主机油泵出口压力开关缺陷处理后，完全可以观察一段时间，看是否报警来验证处理效果，没有必要通过油泵联锁来试验，特别是电网负荷紧张，机组带大负荷期间，应尽量减少不必要的操作，以确保机组安全稳定。
【防范措施】
1. 加强培训力度，特别是加强热工、电气控制回路、控制逻辑方面的培训，制定详细的月度培训计划，制定严格的考核制度。利用模拟机对定期工作、联锁切换、热工缺陷处理的安全措施布置，以及常规操作反复演练、全面掌握。
2. 严格执行“两票”管理制度，规范作业行为。检修工作必须详细填写工作票，相关人员要认真审票，严格把关，对重点试验要使用专用的试验操作票，并严格按照操作票进行操作，做到万无一失。
3. 加强技术管理，抓好危险点分析与控制工作，对于影响安全的操作试验项目，事前必须对危险因素进行详细分析，制定完善的防范措施，防止因考虑不周，联系不畅而造成机组停运。
4. 对于涉及主机安全的重要缺陷，加强组织专人进行协调工作，技术人员把关，防范措施全面，以保证消缺过程中主机的安全稳定运行。
5. 电网高峰，机组带大负荷情况下，应尽量避免不必要的操作，对于消缺工作要统筹安排，尽可能避开高峰，确保电网及机组安全稳定。