2017年4月18日10时30分许，湖江夏府砂场邱建青在挖砂船换挖斗过程中从挖砂船下水架右边坠入赣江失踪。4月21日在赣江攸镇段找到尸体，经确认该死者为4月18日坠江的夏府砂场员工邱建青。

事发后，赣县区人民政府根据《安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，组成了夏浒砂场“4•18”淹溺事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组由区安监局牵头，区公安局、监察局、总工会等部门组成，并邀请区人民检察院派员参加。4月26日，事故调查组召开了会议，并开始对事故展开调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故现场进行了勘查并拍照取证，调取和查阅了有关资料，对相关人员进行了询问调查，制作了询问笔录。在综合各类证据的基础上，查明了事发经过，分析了事发原因，认定了事故性质，划分了事故责任，提出了处理建议和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

1.伤亡情况

死亡1人。死者：邱建青，男，1984年出生，赣县区五云镇日红村人，事发前为夏府砂场挖砂作业人员。

2.直接经济损失

事故造成直接经济损失110万元（含搜寻、赔偿、处罚等费用）。

3.事故单位夏府砂场相关情况

夏府砂场的堆场位于湖江镇夏浒村赣江边。该砂场开办于2010年，共有罗能旺、蒋多荣和谢波三个股东。罗能旺为总负责，以负责对外联络为主，砂场堆场管理由谢成安（股东谢波之父）负责，船舶安全、人员调度和经营由蒋多荣负责。2015年8月30日，股东罗能旺代表夏府砂场与章贡区兴泓砂石供应站签订了砂石开采授权经营合同（期限2015年8月1日至2017年7月31日）和安全生产责任状。后来股东蒋多荣代表夏府砂场从章贡区兴泓砂石供应站领受了砂石安全生产管理制度一套。为了满足生产需要，股东罗能旺、蒋多荣和谢波平均出资在赣县造船厂定制了一艘新挖砂船，并于2016年11月13日签订了挖砂船合伙协议。该挖砂船于2016年11月23日取得了《内河小船检验证书》，船名“赣南工258”，船检登记号为3311C17003，船长46.5米，宽11米，型深2.2米。事发时，赣南工258挖砂船停泊在湖江镇湖江村花园组赣江河段距岸100米左右，属章贡区兴鸿砂石供应站采砂中标河段。

夏府砂场共有从业人员5人，现场管理人员2名，运输船1艘，挖砂船1 艘，铲车1台，属个体投资经营性质。

赣南工258配有救生衣2套，救生圈1个，安全帽2顶。

二、事发经过及应急处置情况

1.事发经过

夏府砂场赣南工258挖砂船工作人员有蒋良斌和邱建青2人。2017年4月17日，挖砂船的一个挖斗脚跟断了，需要更换。蒋良斌因事不上班，船舶管理人员蒋多荣吩咐邱建青换挖斗，并要求运输船人员一同协助，同时提示他们注意安全。2017年4月18日8时许，运输船作业人员戚本雄、谢立华到了。挖砂船上邱建青做着换挖斗的安全保险工作，将前后两只挖斗用钢丝绳与下水架钢槽捆绑固定在一起，控制挖斗滑动，船尾一根φ32钢丝绳通过已坏挖斗底部与前面（上水船头方向）挖斗右边脚跟捆绑好。9时30分许，另一运输船作业人员陈启亮、张立富赶到后，邱建青卸下已坏挖斗前后插销，开启打锚船葫芦吊，在大家的协助下，将已坏挖斗从下水架上卸下，换上已备挖斗，然后在其左右两边各连接一根钢丝绳分别捆绑在下水架两边的立杆上。安全保险措施设置工作结束后，陈启亮在控制台控制开关，其他人各就各位。邱建青则为挖斗上插销，上好前两根后接着上后两根时，邱建青蹲在下水架右边，头朝船尾，刚好一根连接挖斗的钢丝绳在跟前。10时30分许，通过挖斗底部拉接挖斗的φ32钢丝绳突然断裂，瞬间靠船头方向捆绑挖斗和下水架钢槽的钢丝绳断了，一根长约2米，宽约25厘米架在钢架上控制挖斗滑动的槽钢也被折弯且直接飞出去，挖砂船上10多个挖斗从船头顿时滑下赣江。邱建青来不及躲闪，被跟前连接挖斗的钢丝绳带下赣江。

2.应急处置情况

邱建青坠江后在水面上挣扎了几秒钟，便沉下水中不见人影。谢立华用手机将邱建青坠江之事立即报告管理人员蒋多荣。在赣州办事的蒋多荣接到事故报告，立即打电话砂场负责人罗能旺和在砂石堆场的谢成安。谢成安很快赶到现场，了解情况后与在场人一道搜寻。接到报告的湖江镇政府领导，湖江派出所民警以及海事处的同志很快赶到了事故现场并在江面上搜寻。4月19日，区安监局、市水利局城区河道堤防管理处的相关同志与湖江镇政府领导到事发现场了解情况，并责成夏府砂场全力以赴找到受害人邱建青尸体。4月21日，赣江攸镇段江面上出现一具男尸。将男尸打捞上岸后，经确认该男尸正是4月18日10时30分许从赣南工258挖砂船坠江的邱建青。

三、事发原因及事故性质

（一）直接原因

1.邱建青换挖斗安全保护措施设置不到位。捆绑固定挖斗的钢丝绳太细，规格仅为φ17，且只在右边捆绑，左边只有船尾一根通过挖斗底部拉接挖斗的φ32钢丝绳来控制。这些安全保护措施承受不了十几吨重挖斗的反作用力，导致φ32主钢丝绳突然断裂及其他保护措施失效，酿成事故。

2.邱建青安全意识淡薄，心存侥幸，在挖砂船换挖斗时未按要求穿戴救生衣或其他救生用品，违章冒险作业，导致坠江后无法救生。

（二）间接原因

1.夏府砂场未配备专职安全管理人员，负责人及其他管理人员未取得由主管的负有安全生产监督管理职责部门颁发的生产知识和管理能力考核证书，与砂场所从事的生产经营活动的安全知识和管理能力不相匹配。

2.安全生产管理制度落实不到位。夏府砂场对章贡区兴泓砂石供应站制定的安全生产管理制度未抓好落实，对与章贡区兴泓砂石供应站签订的安全生产责任状也只是流于形式。如未按管理制度和责任状的要求抓好安全检查工作和做好安全检查记录，作业场所未按管理制度和责任状的要求设置明显的安全警示标志和操作规程。

3.从业人员安全培训教育不到位。夏府砂场未进行过班前教育和班后总结一些常规性的安全活动，从未组织从业人员学习安全生产规章制度和安全操作规程等，也未针对性地向从业人员告知作业场所和工作岗位的危险因素，只是一味追求生产，忽视安全教育，以致从业人员长期以来作业时不穿戴救生衣或其他救生防护用品，违章冒险作业。

4.现场管理和作业安排随意。挖砂船作业人员仅两人，在已知其中一人有事不上班时，仍安排另一人更换挖斗。只临时吩咐运输人员协助，未安排或指定人员进行现场安全管理。

5.章贡区兴泓砂石供应站对夏府砂场安全管理不到位，督促夏府砂场落实安全生产管理制度和履行安全生产职责不到位，以致制定的砂场安全生产管理制度和签订的安全生产责任状仅流于形式。

（三）事故性质

事故调查组认为，夏府砂场“4•18”淹溺事故是一起安全生产管理制度落实不到位，作业现场安全保护措施设置不到位和作业人员违章冒险作业的生产安全责任事故。

四、事故责任划分和处理建议

1.邱建青，夏府砂场挖砂船作业人员。邱建青设置换挖斗安全保护措施不到位，酿成了事故。未按要求穿戴救生衣或其他救生用品，违章冒险作业，违反了《生产安全法》第五十四条：“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”的规定，在本起事故中负直接责任。鉴于其在本起事故中已死亡，建议不予追究。

2.蒋多荣，夏府砂场管理人员。蒋多荣未履行《安全生产法》第二十二条第一款“组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案”、第二款“组织或参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况”、第五款“检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”规定职责。对从业人员作业时不穿戴救生衣或其他防护用品现象督促不到位，违反了《安全生产法》第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”的规定。特别是在已知挖砂船另一作业人员蒋良斌有事不上班的情况下，仍安排邱建青换挖斗，作业安排随意，并且未指定现场安全管理人员，在本起事故中负管理责任。建议由章贡区兴泓砂石供应站对其加强教育，作出处理。

3.罗能旺，夏府砂场负责人。罗能旺未履行《安全生产法》第十八条第二款“组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程”、第三款“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”、第四款“保证本单位安全生产投入的有效实施”、第五款“督查、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”规定职责，在本起事故中负领导责任。建议由章贡区兴泓砂石供应站对其加强教育，作出处理。

4.夏府砂场未按《安全生产法》相关要求制定操作规程，在作业场所或岗位设置警示标志和组织员工进行安全教育培训，安全投入不足。鉴于夏府砂场为个体投资经营，根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第77号修订）第十九条“个人经营投资人未依照《安全生产法》的规定保证安全生产所必须的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件，导致发生生产安全事故的，依照下列规定对个人经营的投资人处以罚款”第一款“发生一般事故的，处2万元以上5万元以下的罚款”规定，建议给予夏府砂场叁万元整（￥30000.00）人民币罚款处罚。由区安全生产监督管理局执罚，上缴国库。

五、事故防范和整改措施

1.夏府砂场负责人和其他管理人员，要切实加强安全生产法律法规和安全技术的学习，主动积极参加市、区安监部门或其他部门组织的安全资格培训，达到《安全生产法》第二十四条“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力”的规定要求。

2.加强安全生产基础建设，建立健全安全生产规章制度和岗位职责，完善操作规程。通过加大安全生产管理力度，督促从业人员严格执行规章制度和操作规程，切实履行岗位安全职责，杜绝违章作业和随意安排作业现象发生。

3.把从业人员的安全教育培训工作作为一项常态化工作来抓，切实提高从业人员安全素质，增强从业人员自我防范意识，使从业人员能充分认识到安全的重要性，实现“要我安全”到“我要安全”的转变，从而能自觉地坚持正确佩戴劳动防护用品，自觉遵守规章制度，严格安全作业行为。

4.章贡区兴泓砂石供应站要主动担当起本中标河段砂场安全管理工作，加强日常安全巡查，督促隐患排查治理，及时纠正不安全作业行为。要监督各砂场严格执行已制定的安全生产管理制度，切实履行安全生产责任状约定的职责，努力实现安全生产。

5.河道采砂行业管理部门，应加大《江西省河道采砂管理办法》履职力度，按照“谁主管，谁负责”、“谁发证，谁负责”的要求，加大对砂场的安全监管力度，依法依规查处砂场违法行为，促进采砂行业安全有序、健康发展。