2016年6月27日3时左右，九江长江水域新建合安九铁路特大长江大桥勘测作业过程中发生一起落水淹溺事故，造成1人死亡，直接经济损失约68万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，经九江市人民政府批准，8月4日成立了由九江市安全生产委员会办公室主任、市安监局局长曾宪奎任组长，市安监局、长江九江海事局、长江航运公安九江分局、市总工会和九江经济技术开发区管委会等有关部门派员参加的 “6·27”淹溺事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证等方式，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故企业情况。

武汉桥勘工业工程公司是中铁大桥勘测设计院集团有限公司的直属子公司，公司属于大集体性质，主要负责人为魏翔，现有职工70余人，主要经营范围地质钻探和钻探机械加工等业务。

（二）工程概况：

2015年10月22日沪汉蓉铁路湖北公司根据武汉铁路局《关于安庆至九江城际铁路湖北段委托建设管理的意见》（武铁计函[2015]618号）向中铁大桥勘测设计院集团有限公司下达了《关于委托开展安庆至九江铁路鳊鱼州长江大桥通航论证等前期工作的函》（沪汉蓉鄂铁基函[2015]618号），为此，中铁大桥勘测设计院集团向集团下属单位勘探分院和武汉桥勘工业工程公司下达了任务书，由武汉桥勘工业工程公司组织成立项目部进行钻探施工，并具体提供劳务人员、勘探分院提供技术人员和技术勘测、地质分析。

合安九客运专线安庆至九江段是京九客运通道、沿江快速客运通道的重要组成部分，将与宁安城际、昌九城际、合安客专、武九客专等线共同组成区域快速客运网，推进沿江区域经济一体化和城市化进程，促进区域经济发展，为沿江中下游城市群间及皖赣两省间的旅客交流提供大容量、快速、便捷的运力支持。安九铁路过孔垄北站后跨长江九江鳊鱼州经武九客专线引入庐山站，同时增建相关配套客运设施；新建安九铁路孔垄北站～京九线孔垄站联络线，满足九江往北始发终到动车及沿江动车运输任务。

新建安九铁路长江特大桥位于长江中游河段，拟建桥位位于九江二桥上游约5.3km，桥线北岸起点为黄梅县汪洲村，南岸桥线跨城西港防洪排灌站与江边河路斜交，终点止于裕港路，全长约4.2km。

此次工程钻探勘察阶段为定测，勘探作业船进行长江中5号主墩施工，墩位距九江岸永安大堤约70m。

（三）作业现场安全监管检查情况

九江海事局通航处2016年2月23日下发了新建安九铁路九江特大桥地质勘察现场监管通知书，通知书内规定该项目施工期为2016年2月23日至2016年7月25日，施工范围为九江水道高家湾-鳊鱼滩-汪家洲连线，上下游各150米，长江下游航道里程806KM处，设标水域范围内，并对现场专项维护要点和措施提出了具体要求。

为维护重点工程“合安九”高铁长江九江鳊鱼滩钻探施工作业，3月1日，九江海事局港区处海事监管科郭峰科长和城西执法大队王荣祥副大队长率执法人员队对施工作业进行船舶现场进行了安全检查。在检查中，执法人员对照船舶证书重点检查作业船舶主辅机、消防、AIS、针对检查中发现问题，执法人员及时向船方进行反馈，随后执法人员向船方通报了近期水位、气象信息，并要求船方：一是加强人员值守，夜间正确显示信号灯；二是及时测量周围水深，以免作业船搁浅；三是船上注意用火用电安全；四是使用有正规手续的船舶作为交通艇；五是所有在水面作业的人员一律要穿救生衣；六是施工作业期间要按防污预案落实好防污措施，防止对水体造成污染。3月16日下午，城西大队执法人员再次到九江水道合安九高铁施工现场进行检查。执法人员对船舶的消防、救生、通信等设备进行了详细检查，并要求：一是加强船舶的值班情况，保持24小时值守高频，密切与附近来往船舶进行沟通；二是加强船舶的安全保护措施，立即处理检查中出现的安全隐患，施工时人员必须穿着救生衣，保障自身安全；三是加强船舶的锚泊安全，密切关注天气、水位的变化，保证施工安全有序的进行。

二、事故发生经过、应急救援和善后工作情况

安九铁路长江九江大桥水上钻探工作方式为三班24小时作业：7:00-15:00早班、15:00-23:00中班、23:00-次日7:00夜班。2016年6月26日23:00，胡火宽（溺水死者，男，59岁，湖北新洲人）与同班5名工友一起乘坐交通船登上勘探作业船（作业平台为两条驳船焊接在一起组成），开始作业施工。

施工钻探作业期间，钻机平台内所有人员均有穿戴救生衣、安全帽等劳动防护用品，2016年6月27日凌晨3:10左右，班组6名施工人员下完钻杆后，开始正常钻进，由于当时钻进的地层为硬质岩石，钻进1个回次所需时间约2个小时，正常钻进过程中，只需班长（班长为王丙军）值守钻机即可，胡火宽同其余工人去往船舱工间休息。

6月27日凌晨3:30左右，工班人员集体宵夜，未见工间休息的胡火宽，由于以前他也经常不吃宵夜，所以并未引起注意，工人宵夜后各自短暂休息。

6月27日凌晨5:10左右，钻进本回次已完成，需要起钻取样，班长王丙军召集所有工人出来帮忙起钻杆时，发现胡火宽并没有出来，于是班长与其他工友一同去船舱及角落寻找，但是并没有找到，只看到胡火宽的救生衣挂在舱外，在船尾发现了手电筒。随后，班长向工长汇报情况后，组织人员开着交通船沿长江岸边向下游搜寻，至长江二桥下游两公里处仍然未发现失踪人员胡火宽。同时岸上工作人员于6月27日上午7:30左右向九江海事局城西执法大队报案（习副大队长当即到施工现场了解情况）；上午8:00左右向长航公安九江分局九江派出所报案，请求相关部门协助搜救。下午13:00左右向九江市安监局电话报备。

6月27日事故发生后，项目部立即停工，组织所有人员全天沿长江进行搜寻，同时向武汉桥勘工业工程公司和中铁大桥勘测设计院集团有限公司分别报告。武汉桥勘工业工程公司总经理魏翔接到报告后，于当日中午在中铁大桥勘测设计院集团有限公司副总经理周国斌和安全总监向道明带领下赶赴九江事故现场组织应急救援

2016年6月30日在九江县江洲镇洲头村水域发现一具男性尸体，经过初步辨认，死者可能为失踪人员胡火宽。

随后长航公安九江分局刑侦支队通过死者身上手机信息比对及与死者家属DNA比对，于2016年7月6日确认死者身份为胡火宽。

2016年7月7日，武汉桥勘工业工程公司在中铁大桥勘测设计院集团有限公司组织领导下与死者家属就赔偿达成一致意见并签定了赔偿协议，公安机关办妥相关手续，7月8日下午2点左右死者遗体火化，并已送回当地安葬，善后工作全部处理完毕。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

钻机操作工胡火宽在离开钻机作业区后，违章脱卸救生衣在狭小临水船边活动。

（二）间接原因

1.合安九铁路九江长江铁路大桥水上钻探工作，未有效地执行公司制定的安全生产管理制度；未有效地组织和督促开展安全生产事故隐患排查治理工作，致使施工现场安全缺乏有效监管，导致事故发生；

2. 合安九铁路九江长江铁路大桥水上钻探工作，安全交底不到位，致使作业人员安全意识淡薄，不能正确辨识作业场所存在的危险因素，认为仅仅在作业区内需要穿救生衣,导致事故发生；

3. 合安九铁路九江长江铁路大桥水上钻探工作，作业现场没有实行现场监护制度，作业人员在进行作业时，未能及时发现和制止作业人员的不安全行为，导致事故发生。

（三）事故性质

综上所述：合安九铁路九江长江大桥武汉桥勘工业工程公司“6·27”淹溺事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）事故责任人的责任及处理建议

1.胡火宽，男，60岁，临时农民工，安全意识淡薄，不能正确辨识作业场所存在的危险因素，违章脱卸救生衣在狭小船边活动，导致事故的发生。胡火宽是本次事故的直接责任人，鉴于其已在事故中死亡，不予追究责任。

2.王丙军，男，43岁，班长，对班组作业人员的安全教育培训不到位，未有效落实员工间相互监护制度；班组人员工间休息安排不

合理，对于风险性高的夜间钻探应该保证施工人员在工间休息时，也应该在班长监督视线范围内，未能及时发现和制止作业人员的不安全行为，对施工现场的安全监护不力，对事故的发生负有现场管理责任，建议武汉桥勘工业工程公司按照企业安全生产责任制度规定给予经济处罚。

3.陈守武，男，44岁，工长，合安九铁路九江长江铁路大桥水上钻探工作现场负责人，作为水上作业管理负责人，作业前，未了解作业场所和工作岗位存在的危险因素及防范措施；作业中，未能及时发现和纠正作业人员的不安全行为，未认真执行安全巡检制度，督促作业班组人员严格遵守安全作业操作规程，对事故的发生负有管理责任，建议由武汉桥勘工业工程公司按照企业安全生产责任制度规定给予经济处罚。

4.谭本兴，男，37岁，合安九铁路九江长江铁路大桥项目部经理，作为项目部安全生产的负责人，未认真履行项目经理安全管理职责，未认真扎实有效地落实安全教育培训制度，导致施工人员安全意识淡薄。对施工现场安全管理未进行有效监管，在进行临水危险作业时，忽视了工作区域以外的安全问题，未安排专门人员进行现场安全管理。对事故的发生负有重要管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）、（五）款的规定，建议按照公司内部管理规定给予其相应的经济处罚并要求其在公司级大会上作出书面检查。 　　（二）事故发生单位的责任及处理建议

5.魏翔，男，58岁，武汉桥勘工业工程公司法人代表，主要负责人。作为公司安全生产第一责任人，未有效地履行公司制定的安全生产管理职责；未认真组织和督促开展有针对性的安全生产教育和培训，导致作业人员安全意识淡薄；未有效地组织和督促开展安全生产事故隐患排查治理工作，导致施工现场安全缺乏有效监管，对事故的发生负有主要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条（三）、（五）款的规定，建议由九江市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）款的规定给予其行政处罚。

（二）事故发生单位的责任及处理建议

武汉桥勘工业工程公司九江长江铁路大桥水上钻探工作，未认真落实安全生产责任制，未严格落实安全生产教育培训制度、安全检查制度、事故隐患排查治理制度，在进行临水危险作业时，未安排专门人员进行现场安全管理，未确保安全措施的落实。导致了“6·27”事故的发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十条的规定，是事故的主体责任单位，建议由九江市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）款的规定处以相应的行政处罚。

五、事故防范和整改措施的建议

武汉桥勘工业工程公司要认真吸取事故教训，举一反三，全面落实安全生产责任制，加强安全生产管理工作，杜绝类似事故的再次发生。

1.九江长江铁路大桥水上钻探工作要自上而下全面认真开展事故警示教育，举一反三,坚决杜绝同类生产安全事故的再次发生；

2.九江长江铁路大桥水上钻探工作要采取行之有效的管理把安全管理人员安全生产责任落到实处，不要让各项安全规章制度体现在纸上、挂在墙上，而要落实到岗位上，落实到施工现场的安全管理行动上;

3.九江长江铁路大桥水上钻探工作要进一步加大事故隐患排查治理力度，及时发现和消除作业现场的安全隐患，确保施工安全；进一步加强对作业现场的安全监管力度，坚决遏制从业人员的“三违”行为，积极预防生产安全事故的发生;

4.九江长江铁路大桥水上钻探工作要切实加强作业现场的安全监管。严格执行安全检查制度，做好安全技术交底，并明确安全管理人员必须到作业现场进行监督，确保作业方案安全有效、确保作业过程安全责任明确，确保作业现场安全防护措施的落实。