2022年2月16日1542时左右，杨海所有的鲁海渔养70101船，在返港途中，距山东核电有限公司（以下简称“核电”）厂址近岸南1.8海里左右（概位：北纬36度41.0800分、东经121度24.3622分）沉没，船上共有4人全部落水，3人获救（其中2人生还，1人经医院抢救无效死亡），1人失联（失联人员经搜救发现死亡），货物损失3.78万元。

事故发生后，根据海阳市人民政府主要领导批示精神，海阳市海洋发展和渔业局牵头组成了海阳市“2月16日”鲁海渔养70101船一般海上安全生产责任事故调查组（以下简称“事故调查组”）。烟台海阳海事处、市公安局、市纪委监委、市检察院、市人社局、市应急局、市总工会、留格庄镇人民政府等单位派员参加，并邀请海洋渔业有关专家提供技术支持。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、查阅资料、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故暴露出来的问题，提出了整改意见和建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故船舶情况

1.船舶技术数据和纳入管理情况：鲁海渔养70101船登记的船舶所有人为杨海,船籍港为凤城，船舶类型为养殖渔船，船体材质为木质（敞口型），总吨位为9吨，主机功率为60千瓦，船长11.8米，型宽3.8米，型深1.2米，建造完工日期为2020年06月30日。载重量为8吨，核载人数为3人。北斗定位设备ID码为912573 。根据《山东省渔业船舶管理办法》渔业船舶防抗风等级有关规定，该船舶在海面风力低于7级（不含7级）时可出海作业。2021年11月17日经检验合格后纳入属地规范化管理。

2.安全救助设备配备情况：救生衣5件、救生圈2个、4kg干粉灭火器1具、8kg干粉灭火器1具、北斗定位仪1个。该船安全设施设备配备符合渔船检验规范的要求。

3.船舶持证情况：渔船船舶安全证书，证书编号：3706870210136，发证机关为海阳市海洋与渔业监督监察大队，发证日期为2021年11月26日，证书有效期至2025年11月10日，下次检验日期为2022年11月10日。准许该船从事养殖作业，准许该船航行与作业区域为平静水域，证书在有效期内。

4.安全检查情况：鲁海渔养70101船最近一次安全检查是在2021年11月17日进行，该船经过现场检验评估，船体、轮机、电气各部，消防、救生、通导、声光信号及救生信号各设备，均达到了安全适航状态，根据《中华人民共和国渔业法》规定，该船按《渔业船舶法定检验规则》的有关规定检验合格。

5.事故船人物关系情况：杨海系事故船舶所有权人；于学军系事故船舶管理人；隋海平系梁家渔港经营者；张扬系于学军同乡、朋友；隋利兵系张扬介绍给于学军的朋友。

（二）船员概况

事故船出海时共有4名船员。

1.刘某某，事故船船长，身份证号码372426197******511，山东省禹城市安仁镇俭刘村人，获救；

2.刘某某，事故船船员，身份证号码372426197******55X，山东省禹城市安仁镇刘庄村人，获救；

3.刘某某，事故船船员，身份证号码370629196******697，山东省海阳市留格庄镇港北村人，获救后经抢救无效死亡；

4.刘某某，事故船船员，身份证号码370629197******674，山东省海阳市留格庄镇港北村人，死亡；

通过“中国渔业船员管理系统”查询：刘建锋持有普通船员证书，发证机关为荣成市海洋与渔业监督监察大队，有效期至2023年9月18日。刘选民持有普通船员证书，发证单位为海阳市海洋与渔业监督监察大队，有效期至2022年3月27日。刘云恩持有普通船员证书，发证单位为海阳市海洋与渔业监督监察大队，有效期至2026年6月23日。未查询到刘吉田的发证记录和发证档案。

经询问调查，四名船上工作人员中，刘建锋、刘吉田二人在落水时穿着救生衣，刘选民、刘云恩未穿着船上存有的救生衣。

经山东省渔业互保系统查询，鲁海渔养70101船未入保险。船上作业人员刘选民、刘云恩于2021年5月25日在鲁海渔67610船（船主为冷鹏）入雇主责任险，身故保额40万，医疗限额6万元，互保业期为2022年5月25日。刘建锋、刘吉田在山东省互保协会系统中无法查询到相关信息。

（三）事发区域海况：根据海阳市气象局2022年2月15日17时发布的天气预报：2月15日夜间到2月16日白天沿海海面北风6-7级（含7级）。

二、事故经过、救助及损失情况

（一）事故经过

2022年2月16日0600时左右，船长刘建锋带领3名船员驾驶鲁海渔养70101船从梁家码头出海；1338时左右刘建锋打电话告知于学军，船走到核电南边海域，因船舶装载不均在调动船吊整理牡蛎笼过程中主机熄火，用电瓶再次启动主机时发现电瓶亏电，让于学军找船送应急电瓶；1418时于学军给隋利兵打电话，让隋利兵的船鲁海渔养75037船给鲁海渔养70101船送应急电瓶；1430时鲁海渔养75037船开始出发；1510时左右将应急电瓶送到，并在现场停留观察，看到鲁海渔养70101船已经启动，可以正常航行，随后刘建锋挥手示意鲁海渔养75037船离开，随即鲁海渔养75037船返航；1544时左右于学军认为该时间段鲁海渔养70101船应该回港，但渔船未靠港，故打电话给刘建锋询问情况，刘建锋表示船沉了，赶快找快艇来救人；1554时于学军立即打电话给自己在海阳市东海渔港搞养殖的朋友张扬，让张扬帮忙联系快艇救人，张扬表示让于学军赶紧联系隋利兵，让鲁海渔养75037船返回救人；1608时左右刘建锋向海警报完警后，又打电话给送电瓶船主隋利兵，抓紧救人。

经福建飞通通讯科技股份有限公司的渔业综合管理平台查询，1542时鲁海渔养70101船北斗定位终端信号消失位置为北纬36度41.0800分、东经121度24.3622分。

综上，事故调查组推定，该事故发生的时间为2022年2月16日1542时左右，事故发生的地点为北纬36度41.0800分、东经121度24.3622分。

（二）应急救助及现场处置情况

1559时烟台海警海阳工作站收到岸上人员于学军的求救电话；1606时烟台海警海阳工作站将该情况转报烟台海阳海事处；1608时烟台海阳海事处将该情况转报海阳市海洋发展和渔业局，海阳市海洋发展和渔业局立即组织2艘大型渔船赶赴事发地进行搜救；1611时海警乘坐地方渔船从东海渔港出发救援。海阳市委主要领导连续做出多个批示，要求全力组织搜救，做好失联人员家属安抚工作。海阳市政府主要领导、分管领导，海阳市公安局、海阳市海洋发展和渔业局、烟台海阳海事处、核电管理服务中心、留格庄镇人民政府主要负责同志及其他相关人员，在得到消息后均第一时间赶到东海渔港，召开会议商讨搜救方案，组织部署搜救力量。1619时鲁海渔养75037船到达事发海域，发现鲁海渔养70101船已经沉没，船首浮出水面；1650时“鲁海渔养75037”已救起3人，其中2人有意识，1人昏迷，正在寻找另外一人，昏迷人员有呼吸，正在渔船上急救，海警工作人员立即拨打120，要求救护车前往东海渔港救护遇险人员，其他搜救人员乘坐鲁海渔69087船继续搜救落水人员。2055时，因天气及海况恶劣暂停搜救。市委市政府连夜召开专题会议，成立事故救援指挥部，指挥部下设6个工作组，各工作组分头行动，全面做好事故搜救、人员救治、事故调查及善后处置等工作。

2月17日0610时，海阳市海洋发展和渔业局4人、烟台海警海阳工作站2人、烟台海阳海事处2人、留格庄镇人民政府4人组成联合搜救组，共组织6艘渔船、1名潜水员前往事发海域周边搜救；核电管理服务中心72人、留格庄镇人民政府82人沿辖区岸线巡逻；0750时潜水员完成对沉船的水下探摸，未发现失联人员；1000时因事发海域风力、海浪较大，为确保搜救渔船安全，停止搜救；1330时海上风力减弱，搜救组继续组织相关人员出海搜救；约1630时搜救人员克服种种困难将沉船拖至岸边；搜救工作一直持续进行，2月22日7时左右，刘云恩的尸体被发现并打捞确认身份。

（三）善后处理情况

海阳市委市政府高度重视善后处置工作，成立了由市委政法委主要领导任组长的稳定安抚工作组、市政府分管卫生健康的副市长任组长的医疗救助组，对3名获救船员第一时间送往医院进行康复治疗，2月18日刘建锋和刘吉田两名获救船员康复出院。2月16日获救船员刘选民经抢救无效死亡，对于该名死亡船员家属，稳定安抚工作组及时关注家属思想动态，第一时间组织商谈理赔事宜，2月17日与死者刘选民家属签订了赔偿协议，2月18日赔偿到位，当天死者刘选民遗体火化。2月22日死者刘云恩遗体火化，赔偿事宜已妥善解决。

（四）事故调查情况。

1.关于事故船的出海行为

根据海阳市公安局刑警大队、大辛家海岸派出所、海阳市海洋发展和渔业局对刘建锋、刘吉田的调查笔录显示，当事人均表示本次出海是为了收获养殖牡蛎，船舶载货6.3吨（未超载）。

2.关于大风预警预报情况

2月15日海阳市气象局17时发布天气预报：明天白天到夜间：晴间多云，北风4-5级，海上6-7级（含7级）。2月15日下午1512时，海阳市政府办转发烟台安委办的海上大风警报：北风，黄海北部和中部15日下午到夜间6-7级阵风8级，16日白天逐渐增强到7级阵风8-9级，要求相关水域水上作业和过往船舶采取积极的应对措施，加固港口设施，防止船舶走锚、搁浅和碰撞。2月15日下午1633时，海阳市安委办下发海上大风警报：北风，黄海北部和中部15日下午到夜间6-7级阵风8级，16日白天逐渐增强到7级阵风8-9级，要求相关水域水上作业和过往船舶采取积极的应对措施，加固港口设施，防止船舶走锚、搁浅和碰撞。2月15日下午1742时，海阳市政府办转发烟台安委办的道路结冰黄色预警信号：北到西北风，海面6-7级，要求相关水域水上作业和过往船舶采取积极的应对措施，加固港口设施，防止船舶走锚、搁浅和碰撞。2月15日1519时核电管理服务中心通过核电工业区渔业安全微信工作群发送了海上大风预警，1519时于学军接到了核电管理服务中心的大风预警信息，1521时隋海平接到了留格庄镇人民政府发送的大风预警信息，刘建锋未接到大风预警信息。因海阳市安委会办公室发布的大风预警同时也下发给了各沿海镇区街道，所以海阳市海洋发展和渔业局对海阳市安委会办公室发的预警信息始终保持关注，迅速调度渔船返港，未下发大风预警。

（五）事故性质认定情况

事故调查组依据现有证据认定，该起事故是一起无视大风天气预警预报，违规冒险驾驶涉渔船舶出海，而导致的一般海上安全生产责任事故。

三、事故原因和暴露出的管理问题

（一）事故发生的直接原因

1.于学军在接到核电管理服务中心下发的海上大风预警信息（北风，黄海北部和中部15日下午到夜间6-7级阵风8级，16日白天逐渐增强到7级阵风8-9级）后，罔顾有关大风天气预警信息，在海上风力超过船舶核定抗风等级的情况下（鲁海渔养70101抗风等级为低于7级，海上风力达7级以上），明知事故船船长刘建锋无船舶驾驶资格、船上超员、2名船员无证上岗，与事故船船长刘建锋共同决定违规离港出海作业。

2.出海后因海上风大浪大，船舶进水，船舶排水量小于船舶进水量，船舶应急处置条件不满足实际情况需要，最终导致鲁海渔养70101船沉没。

（二）事故发生的间接原因

1.隋海平作为渔港经营业主，在渔港管理方面未建立海洋渔业船舶进出港登记制度，未检查船舶船员配备和持证情况，对此次事故负有管理不到位的责任。

2.海阳市留格庄镇人民政府，在落实渔港安全监督管理方面存在不到位的问题，镇政府海岸办在渔港安全监督管理方面未能及时纠正渔船船员数量超员、船上工作人员未持证上岗的隐患，海阳市留格庄镇人民政府、镇政府海岸办对此次事故负有属地监管责任。

3.海阳市海洋发展和渔业局，在行业监管方面未及时关注大风预警信息是否发送到位，对渔船船员临水作业需穿救生衣培训教育不到位，对此次事故负有行业监管责任。

四、对事故有关人员及单位的处理建议

为深刻吸取事故教训，从严查纠海洋渔业安全生产责任落实不力等问题短板，发挥警示教育作用，有效化解重大风险，维护全市海洋渔业安全形势平稳，对有关责任人员和单位提出如下处理建议：

（一）对违规出海相关人员的处理建议

1.杨海作为船舶所有人、养殖海区海域使用权人、养殖设施和养殖物的主要投资人，未履行安全生产主体责任，对鲁海渔养70101船监管不到位，未为船员购买工伤保险或其他保险，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十一条规定、《山东省渔业港口和渔业船舶管理条例》第二十九条规定及《山东省渔业船舶管理办法》第二十五条规定，根据《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）第3.3条规定，杨海应对事故发生负领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条规定，建议海警机关进一步调查，依法追究刑事责任。

2.于学军作为船舶管理人，在接到海上大风预警后，明知有6-7级风（含7级）、事故船船长刘建锋无船舶驾驶资格、船上超员、2名船员无证上岗，仍允许鲁海渔养70101船出海，违反了《山东省渔业港口和渔业船舶管理条例》第三十条规定及《山东省渔业船舶管理办法》第二十五条规定，根据《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）第3.3条规定，其行为属于《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）3.2.1.2条所指的“不安全行为”，其对事故发生负有主要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条规定，建议海警机关进一步调查，依法追究刑事责任。

3.刘建锋作为事故船船长，无船舶驾驶资格，明知船舶超员仍出海作业，未督促船员临水作业时按规定穿着救生衣，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条、《山东省渔业港口和渔业船舶管理条例》第三十条规定及《山东省渔业船舶管理办法》第十一条规定，其行为属于《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）3.2.1.2条所指的“不安全行为”，根据《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）第3.3条规定，其对事故发生负有次要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议海警机关进一步调查，依法追究刑事责任。

（二）对相关监管人员的处理建议

1.唐玉家，中共党员，作为海阳市留格庄镇宣统委员、副镇长，分管海上安全生产、渔业生产、“三无”船只整治、码头停泊点监管等工作，在渔港经营管理方面存在开展隐患排查和宣传教育不到位的问题，对此次事故负有主要领导责任，根据《中华人民共和国监察法》第四十五条之规定，建议给予诫勉谈话处理。

2.于新辉，中共党员，作为海阳市留格庄镇海岸办工作人员，在渔港监督管理方面存在抓隐患排查和宣传教育具体工作落实不到位的问题，对此次事故负有直接监管责任，根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条之规定，建议给予政务警告处分。

3.姜辉民，中共党员，作为原海阳市海洋与渔业监督监察大队大队长，分管渔业安全，在渔港经营管理和渔业船舶管控方面存在开展隐患排查和宣传教育督促不到位的问题，对此次事故负有主要领导责任，根据《中华人民共和国监察法》第四十五条之规定，建议给予诫勉谈话处理。

4.李炳国，中共党员，作为海阳市海洋与渔业综合服务中心干部，分管渔船管控具体工作，在渔业船舶管控方面存在抓隐患排查和宣传教育督促具体工作落实不到位的问题，对此次事故负有直接监管责任，根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条之规定，建议给予政务警告处分。

（三）对相关责任人的处理建议

隋海平，渔港经营者，未建立海洋渔业船舶进出港登记制度，未检查船舶船员配备和持证情况，违反了《山东省规范海洋渔业船舶捕捞规定》第三条，建议由海阳市海洋发展和渔业局依法立案，予以调查。

（四）对相关责任单位的处理建议

海阳市海洋发展和渔业局对此次事故负有行业监管责任，留格庄镇人民政府对此次事故负有属地管理责任。根据《海阳市安全生产工作问责制度》，责成海阳市海洋发展和渔业局、留格庄镇人民政府向海阳市委、市政府作出深刻书面检查，上述情况同时抄报海阳市纪委监委、市安委会办公室。

五、整改意见和建议

（一）加强教育和培训。海阳市渔业行政主管部门要认真吸取“2月16日”渔船沉没事故教训，组织全市同类生产经营主体召开渔业安全生产现场警示教育会，通报“2月16日”渔船沉没事故，防止发生同类事故；要加强与镇区街道、其他海上安全生产有关部门的沟通，组织开展安全生产宣传教育培训活动，加强渔船所有人、经营人、管理人遵章守制安全生产责任。

（二）加强渔港监督管理。海阳市渔业行政主管部门和沿海镇区街道要加强渔港的安全管理和执法检查，建立健全渔船进出港登记管理制度，在灾害天气时，要深入沿海一线，履行行业监管责任和属地监管责任，严禁渔船超风级出海作业；要认真开展安全生产打非治违专项治理，强化船员适任监管和执法检查，坚决打击“三无”渔船、无证上岗等各类违法行为。

（三）加强船舶监督管理。海阳市渔业行政主管部门和沿海镇区街道要加强船舶安全监管， 准确掌握船舶动态，特别是针对大风天气及恶劣海况条件，及时查收、发送天气预警信息，拓宽预警信息公布渠道，确保所有船舶有关人员接收到预警信息，对海上正在作业船只，立即通知回港上岸，并做好信息台账档案管理。

（四）加强安全隐患排查。海阳市渔业行政主管部门和沿海镇区街道要加强宣传教育，教育和引导渔船相关人员严格执行安全生产法律法规，定期开展船舶安全隐患排查，切实履行渔船安全生产主体责任。