2021年2月8日下午14时30分左右，在连江县琯头镇马尾造船股份有限公司2#舾装码头停泊的14500-1#船临江外侧拆除悬挑挂架作业时，发生一起搭拆架工连人带立杆一同落入江中事故，造成1名工人死亡。根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定，县政府成立了事故调查组，由政府办牵头组织了应急局、公安局、总工会、工信局等单位进行事故调查，同时邀请县检察院、纪委监委派人参加，委托福州市政府专家李厚棋、周国章进行技术分析。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位及人员伤亡概况

1、福州健龙建筑劳务有限公司(以下简称健龙公司)，统一社会信用代码：913501116719027***，住所：福州市晋安区华林路338号福城花园福成楼16层1003号房，类型：有限责任公司，法定代表人：何某某，成立日期2008年1月23日，营业期限2008年1月23日至2028年1月22日。经营范围：建筑劳务分包；船舶修理、船舶制造；环保工程的设计、施工；企业管理信息咨询；家政服务；建筑设备租赁。

2、福建省马尾造船股份有限公司(以下简称马船公司)，统一社会信用代码：913500001581473***，住所：福建省福州市连江县琯头镇粗芦岛船政大道1号，类型：股份有限公司，成立日期：1980年06月27日，营业期限：1980年06月27日至长期，法人代表：黄某某。经营范围：船舶及船用配套设备、金属结构、电动机、石油钻采专用设备的制造；船舶修理；对外贸易；金属制品、五金、交电、化工产品（不含危险化学品及易制毒化学品）、百货、电子产品、通讯设备的批发、零售、代购代销；信息系统集成服务；软件开发；信息技术咨询服务；船舶技术咨询；码头及其他港口设施服务（不含危险化学品储存、装卸）；公路旅客运输；钢结构工程，建筑工程，公路工程，市政公用工程的设计及施工。

3、2020年9月22日马船公司将DN14500-1#搭载部钢管架搭设工程分包给健龙公司（合同登记编号：MW-SC-2020-ZW-WB-0081），2020年8月29日马船公司与健龙公司签订2020年安全生产管理协议。

4、死者杨某某，男，汉族，1987年8月19日出生，34岁，身份证号：431225********1611，湖南省会同县人，住址：湖南省会同县若水镇翁堆村六组12号，于2020年11月12日经福建省特种作业人员培训考核，取得登高架设作业特种作业人员证，证号：T431225********1611，系福州健龙建筑劳务有限公司搭架工。2020年12月4日到马船公司工作，接受马船公司三级安全教育。

（二）事故现场概况

事故现场拆除的钢管脚手架为悬挂于船体右舷上双排扣件式悬挑脚手架，架体长2.5米、宽0.7米、高度6米，是为修补14500-1#船右舷中部载重标志位置船体油漆而搭建三层网板悬挂式脚手架。事故发生时脚手架上的安全网、脚手网板已拆除，船舷以下沿脚手架立杆设置的纵、横向水平杆均已拆除；靠船艏侧脚手架只留下一道与外板夹码相连接的水平大横杆，立杆上部搭设的纵、横向水平杆已被拆除；脚手架侧向只剩下一根外立杆悬置在船体右舷临江面；外板夹码与内立杆相连接的管扣件活动紧固盖板断裂，紧固内立杆的管扣件松脱；靠船艉侧脚手架在外板夹码上部架体沿内、外立杆设置的三道横向水平杆没有拆除。

事故现场管扣件断裂松脱图片        事故现场架体情况图片

二、事故经过、救援情况和善后工作

(一)事故经过

2021年2月8日下午13点30分左右，健龙公司带班长向某某安排杨某某、余某某、袁某某三人前往马船公司2#舾装码头停泊的14500-1#船，拆除安装在右舷中部载重标志部位临水侧的脚手架，杨某某负责拆除脚手架靠船艏侧的构件，余某某负责拆除脚手架靠船艉侧的构件，袁某某在甲板上负责接应材料，杨某某和余某某按照从上往下逐层拆除钢网板及直梯。

下午14点30分左右，当最下面一层钢网板用绳子拉上来后，余某某将搭设在脚手架立杆最底下的横向水平杆拆除后，顺着船艉侧脚手架的内立杆扣件逐步爬上船舷甲板，这时杨某某也拆完脚手架，顺着靠船艏侧内立杆上固定的管扣件往上攀爬时，安装固定在船舷的夹码管与内立杆连接处的管扣件突然发生断裂，吊挂杨某某的内立杆滑脱，杨某某连同内立杆落入江中。

（二）救援情况

事故发生后，余某某、袁某某马上向带班长向某某报告，有关人员闻讯后立即将情况报告马船公司领导。马船公司安全环保部负责人、分管领导、总经理、董事长接到事故报告后，启动生产安全事故应急预案，第一时间先后赶到事故现场，迅速组织人员搜救，同时向琯头镇政府、连江县应急管理局、东岸派出所、海事局及集团公司报告，同时委托福建鑫海水域工程有限公司指派有打捞资质人员到现场搜救落水人员。连江县应急管理局、琯头镇政府、东岸派出所及海事局接到事故报告后，立即组织人员赶往事故现场，指导、协助做好事故救援、善后处理工作，对事故发生情况进行调查、取证。并委派曙光应急救援队伍协助开展落水人员搜救工作。经各方全力搜救，在21时34分搜救队伍确认落水人员位置，22时40分左右将落水人员打捞上岸，经过检查杨某某已无生命体征，法医通过尸检，判定为溺水死亡。

（三）善后工作

事故发生后，在2021年2月10日健龙公司与死者家属达成一次性工伤亡赔偿协议。

三、事故原因分析

（一）事故分析

事发时因安全网缠绕捆绑在脚手架纵、横向水平杆、防护栏杆上难以拆卸下来，杨某某图方便随意拆除脚手架主结点的纵、横向水平杆和防护栏杆，脚手架悬挂点上端内、外立杆处于悬空状态，造成脚手架船艏侧立杆与悬挂夹码连接处依靠管扣件受力；在未对脚手架进行加固补强措施情况下，便继续进行拆架作业；在临江面拆除悬挂点下端脚手架悬空作业过程，没有在船体结构上设置吊挂安全带的保险绳，而是将安全带吊挂在拟拆除脚手架立杆上，当拆完脚手架杆件后，将安全带吊挂在悬空内立杆上，顺着悬空内立杆往上攀爬时，悬空失稳内立杆在杨某某及携带的工具重力和攀爬过程产生的晃动力作用下，使悬挂夹码与内立杆相连接的管扣件活动盖板破裂，引发紧固内立杆管扣件松脱，且安全带吊挂在内立杆两管扣件之间，使得安全带无法与内立杆分离，杨某某连同内立杆落入江中。

（二）事故直接原因

死者杨某某，思想麻痹、安全意识差、缺乏自我保护意识，违规冒险蛮干，随意拆除架体上部主节点连接的纵、横向水平杆和防护栏杆，破坏架体整体稳定性，使得悬挂夹码与内立杆相连接的管扣件活动盖板破裂，且安全带无法与内立杆分离，没有正确吊挂安全带和保险绳，致使连人带管一起坠江，是造成本起事故发生的直接原因。

（三）事故间接原因

1、健龙公司，安全风险辨识不到位，临江拆除脚手架属于风险较大作业项目，作业现场监督管理存在薄弱环节，缺乏有效监督检查管理机制，高风险作业项目未向马船公司安全管理部门进行申报，未制定有效安全防范措施并落实现场监护监管，未能发现和制止施工作业人员违章行为，是导致这起事故的发生间接原因之一。

2、马船公司，未严格履行对分包单位安全生产工作统一协调、管理的法定职责，作业现场缺乏有效监督管理，作业现场安全防范、监控措施落实不到位，未能督促从业人员严格执行安全操作规程，是这起事故发生的间接原因之一。

四、事故性质

经调查及专家组技术鉴定认定，这是一起违规冒险蛮干造成的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理意见

（一）对有关责任人员的处理建议

1、死者杨某某思想麻痹、安全意识差、缺乏自我保护意识、违规冒险蛮干，对本起事故负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。

2、何某某，健龙公司法定代表人，未履行主要负责人安全管理职责，对本单位安全管理严重依赖马船公司，对拆架作业危险性认识不足，教育和督促从业人员执行本单位安全生产规章制度和操作规程不到位，对本起事故负有主要领导责任，建议由连江县应急管理局根据安全生产法律法规有关规定给予行政处罚。

3、何某某，健龙公司现场主管，对公司现场安全管理和隐患排查不到位，未对拆架作业进行有效的安全管理，未能检查和纠正存在的违规作业行为，对本起事故负有管理责任，建议由健龙公司根据公司内部管理制度规定给予相应的处理。

4、向某某，健龙公司班组长，未认真执行安全生产规章制度及操作规程，对拆架作业危险性认识不足，思想麻痹、安全意识差，习惯性违规作业，对本起事故负有主要责任，建议由健龙公司解除与向某某解除劳务关系。

5、黄某某，中共党员，福建省马尾造船股份有限公司董事长（法定代表人），对本单位安全生产主体责任落实不到位，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，对本起事故负有主要领导责任，建议由连江县应急管理局根据安全生产法律法规有关规定给予行政处罚。

6、刘某某，中共党员，马船公司总经理助理兼船舶生产管理部部长，对公司现场安全管理和隐患排查不到位，教育和督促从业人员执行本单位安全生产规章制度和操作规程不到位，对本起事故负有领导责任，建议由福建省马尾造船股份有限公司根据公司内部管理制度规定给予相应的处理。

7、林某，马船公司码头安全主管，未对码头作业区进行有效的安全管理，未能检查和纠正存在的违规作业行为，对本起事故负有管理责任，建议由福建省马尾造船股份有限公司根据公司内部管理制度规定给予相应的处理。

8、郭某某，马船公司搭载部现场主管，对公司现场安全管理和隐患排查不到位，未认真督促各岗位安全生产职责和岗位安全操作规程的落实，对本起事故负有管理责任，建议由福建省马尾造船股份有限公司根据公司内部管理制度规定给予相应的处理。

（二）建议给予行政处理的单位

1、健龙公司，安全生产责任制落实不到位，安全管理严重依赖马船公司，作业现场缺乏有效监督管理，作业现场安全防范、监控措施落实不到位，未能督促从业人员严格执行安全操作规程，导致事故发生。建议由连江县应急管理局根据安全生产法律法规有关规定给予行政处罚。

2、马船公司，安全生产责任制落实不到位，作业现场缺乏有效监督管理，作业现场安全防范、监控措施落实不到位，未能督促从业人员严格执行安全操作规程。建议由连江县应急管理局根据安全生产法律法规有关规定给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

1、健龙公司应立即转变安全生产管理思路，严格落实安全生产主体责任，加强公司内部管理。全面梳理和制定本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，认真开展作业场所和工作岗位存在的危险因素识别，结合公司业务特点，有针对性的进行危险作业管理，认真排查、整改各类隐患，防止事故再次发生。

2、马船公司应认真吸取事故教训，应当教育和督促从业人员、各分包公司严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素进行识别，加强防范措施以及事故应急措施。加强水面作业管理，加大隐患排查治理力度，及时发现和消除事故隐患。要举一反三，引以为戒，认真指导各类分包单位认真吸取事故教训，防止事故再次发生。

3、琯头镇要按照“党政同责、一岗双责”和属地管理的要求，落实属地监管责任。日常监管中要突出监管重点，合理安排监管力量，认真履行监管职责，同时加强安全宣传教育。企业服务中心要认真组织企业实施安全风险分级管控和隐患排查治理预防工作机制建设，督促企业落实安全生产主体责任。加大检查执法力度，组织查处各类违法违规行为,督促企业消除安全隐患，防范事故发生。

4、工信局要按照“党政同责、一岗双责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管理安全”的要求，及时通报琯头镇马尾造船股份有限公司“2.8”一般生产安全事故教训，加大行业管理力度，深入开展隐患排查治理、专项整治和各类检查，督促各企业严格落实安全生产主体责任，及时发现和消除事故隐患，堵塞各种安全漏洞，防止类似事故发生。