2022年8月28日下午19时19分，福州市永泰县城峰镇小汤山文化中心附近发生一起亡人事故。永泰县政府根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）有关规定，委托县应急管理局牵头组织县公安局、住建局、文体旅游局、总工会、城峰镇人民政府等单位组成事故调查组，并按规定邀请县纪委监委、检察院派员参加。通过现场勘察、调查取证和委托福州市应急管理专家对事故进行了技术鉴定，查清了事故原因，明确了事故责任。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

业主方：永泰县文体产业发展有限公司，统一社会信用代码：91350125MA2YPWRL9G，法定代表人：郑在敏，营业期限2017-11-15至2087-11-14，注册资金：1000万元，公司类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，注册地位于福建省福州市永泰县城峰镇站前大道2号。经营范围包括文化、体育产业开发；文艺团体演出的场所管理；群众文化活动；体育组织；室内外体育场所服务、休闲健身活动；电影放映服务；广告承办、设计、制作、代理、发布；物业管理；票务销售及代理；会议及展览服务；旅游服务。

设计方(景观设计）：福建山水城市规划设计研究院有限公司，统一社会信用代码：91350000749089721P，法定代表人：江贵宽，营业期限2003-05-26至2033-05-25，注册资金：1000万元，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册地位于福州市仓山区建新镇金山大道618号金山工业区桔园洲园63#楼一层。经营范围包括园林景观设计、施工；苗木栽培；城乡规划设计；山水利用研究；旅游地产策划；建筑设计；艺术照明设计、施工；室内外装修工程设计；物业管理；房屋租赁。

设计方（管网设计）：福州华筑建筑设计事务所，统一社会信用代码：91350102786920035W，执行事务合伙人：李斯季，营业期限2006-04-11至2056-04-11，注册资金：100万元，公司类型：普通合伙企业，注册地位于福州市鼓楼区东大路92号华源大厦八层804室。经营范围包括建筑设计事务所甲级（可从事资质证书许可范围内相应的建设工程总承包业务以及项目管理和相关的技术与管理服务）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。

代建方：福建省永泰建筑工程公司，统一社会信用代码：91350125154825398J，法定代表人：李智平，营业期限1994-03-03至无固定期限，注册资金：30603万元，公司类型：股份合作制，注册地位于福建省福州市永泰县樟城镇龙峰园345号。经营范围包括建筑工程，市政公用工程，建筑装修装饰工程，城市及道路照明工程，消防设施工程，古建筑工程，钢结构工程，城市园林绿化工程，水利水电工程，公路工程，电力工程，地基基础工程，建筑幕墙工程，输变电工程，环保工程，建筑机电安装工程，河湖整治工程，特种工程，电子与智能化工程，模板脚手架工程，防水防腐保温工程，起重设备安装工程，文物保护工程，工程监理，招标代理，房地产开发，工程造价咨询，旧房拆除；工程设计；房屋租赁服务；隧道工程；物业管理。

施工方：杭州金溢建设集团有限公司，统一社会信用代码：91330109759517179W，法定代表人：卢条英，营业期限2004-03-23至2054-03-22，注册资金：30000万元，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册地位于浙江省萧山区北干街道金城路560号心意广场2幢602室。经营范围包括许可项目：建设工程施工；施工专业作业；文物保护工程施工；地质灾害治理工程施工；住宅室内装饰装修；地质灾害治理工程设计；建筑智能化系统设计；文物保护工程设计；城市建筑垃圾处置（清运）；建设工程设计；建设工程勘察；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；建设工程监理(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。一般项目：工程造价咨询业务；园林绿化工程施工；土石方工程施工；体育场地设施工程施工；金属门窗工程施工；对外承包工程；市场营销策划；固体废物治理；规划设计管理；工程管理服务；普通机械设备安装服务；专业设计服务；工业设计服务；轨道交通运营管理系统开发；广告设计、代理；平面设计；环境保护监测；土地整治服务；环境应急治理服务；噪声与振动控制服务；水污染治理；大气环境污染防治服务；水土流失防治服务；水环境污染防治服务；土壤环境污染防治服务；城乡市容管理；城市绿化管理；市政设施管理；节能管理服务；自然生态系统保护管理；物业管理；文物文化遗址保护服务；环保咨询服务；园艺产品种植；工程和技术研究和试验发展；专业保洁、清洗、消毒服务；家政服务；建筑物清洁服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。以下限分支机构经营：许可项目：道路货物运输（网络货运）；生鲜乳道路运输(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。一般项目：低温仓储（不含危险化学品等需许可审批的项目）(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。杭州金溢建设集团有限公司对外投资5家公司，具有18处分支机构。

监理方：福建科艺建设有限公司，统一社会信用代码：91350105091357936C，法定代表人：赖合杰，营业期限2014-01-17至2064-01-16，注册资金：1200万元，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册地位于福州保税区综合大楼11层175区间（自贸试验区内）。经营范围包括建设工程施工；住宅室内装饰装修；施工专业作业；文物保护工程施工；电气安装服务；建设工程监理；水利工程建设监理；公路工程监理；建设工程设计；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；房地产开发经营；文物保护工程设计；建筑智能化系统设计；建设工程勘察；地质灾害治理工程施工；建设工程质量检测；特种设备设计；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；建筑劳务分包；测绘服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：土石方工程施工；园林绿化工程施工；采购代理服务；政府采购代理服务；招投标代理服务；工程管理服务；工程造价咨询业务；对外承包工程；普通机械设备安装服务；噪声与振动控制服务；金属门窗工程施工。

（二）事故现场情况

1.小汤山文化中心位于福州市永泰县小汤西路（美食街对面，距永泰县第三实验小学东北侧约240米）。事故现场发生小汤山文化中心停车收费岗亭旁绿化带。

2.经现场勘查及测量，涉事井为化粪池上的污水井。井盖为类似塑料井盖或者树脂合成井盖，化粪池为玻璃钢化粪池，池口至井口高约130cm，高约120cm-160cm，中间留有绿化施工时化类井口挡土坠落的三合板（厚约3厘米）隔开，实际井总深度约250cm-290cm。

（三）事故伤亡情况

许*宇，男，汉族，2013年10月3日出生，系永泰县城南小学三年级学生，户籍登记所在地：福建省福州市永泰县城峰镇。身份证号码：350125201310******。事故发生后经抢救无效死亡。

二、事故发生经过和事故救援情况

2022年8月28日19时19分，永泰县小汤山文化中心停车收费岗亭旁绿化带，城南小学三年级学生许*宇在绿化带游玩时，绿化带覆土突然塌陷，覆土下方的污水井盖断裂破碎，许*宇坠掉落化粪池中。事故发生后，附近肉片摊老板杨西北闻讯后立即报警。相关救援、急救部门立即赶赴事发现场实施救援，19时30分许*宇被救援人员救出，送医抢救无效于21时许死亡。

接到事故报告后，县公安局、应急管理局、文体旅游局、城峰镇人民政府等有关部门均在第一时间派员赶赴现场组织指导救援及善后事宜。同时，向福州市应急管理局上报了事故情况。事后，小汤山文化中心及时通知死者家属，2022年8月31日，永泰县信访局与死者家属协商达成息诉息访协议，事故善后事宜得到妥善解决。

2022年9月5日，县政府批复成立永泰县城峰镇小汤山文化中心“8·28”亡人事故调查组，并委托福州市应急管理专家对本次事故进行技术鉴定。2022年10月20日，福州市应急管理专家出具本起事故鉴定报告。

三、事故技术性调查情况

1.根据事故调查组调查：（1）小汤山文化中心涉事管网尚未完成移交手续。（2）事故现场安装的污水井盖与设计图纸不符，原设计化粪池污水口采用球墨铸铁井盖（参照97S501标准图集设计要求），景观设计直接套用该设计方案，但现场坍塌井盖为类似塑料井盖或者树脂合成井盖。（3）化粪池设计为钢筋混凝土化粪池，现场实际勘验是玻璃钢化粪池。（4）景观培土回填，植草种树，加深了窨井深度，未重新设计排污井盖，违反了室外设计标准（GB50014-2016）4.4.7A条款，排水系统检查井应安装防坠落装置（新修订标准为GB 50014-2021）。现场涉事污水井内未设计安装防坠落装置。（5）施工单位利用缺陷直接取用植草井盖（植草井盖覆土植草原则上深度不超1米，用于水电检查）。（6）施工单位提供的植草井盖产品合格证书及厂家委托第三方出具质量检测报告，合格性存疑。（7）监理单位现场未按相关规定将井盖抽样送检（规定100个内，监理必须现场抽送1至2组井盖，送达权威专业检测部门检测，取得合格报告后方可同意投入使用。现场排查有220多个植草窨井盖，未见监理抽检报告）。（8）2017年华筑设计公司在验收时曾提出施工与设计不符的问题，监理方未出具整改通知书，施工方未按要求进行隐患排查整治。代建方未督促整改（从四方验收报告结论，均未提及，也未见隐患整改清单）。（详见附件2）

2.按详规调查福州华筑建筑设计事务所《给排水设计说明》（图号ZT-01），非机动车道及绿化带下的雨、污水井采用轻型井座、井盖承载力为10t。经查询国家建筑标准设计图集97S501-1井盖及踏步97S501-1，该场地使用窨井盖为规格Φ700轻型井盖球墨铸铁或灰口铸铁。

3.永泰县公安局城峰派出所现场取样事发窨井盖，委托福建省延兴工程技术有限公司进行质量鉴定，收到了福建省延兴工程技术有限公司出具的井盖《检测报告》。报告指出：检测送样井盖承载能力试验技术指标为加载至125kN试验载荷，30s后卸载，井盖未出现影响使用功能的损坏，为该样品合格产品。可实际检测结果，第一次加载至8.66kN时样品破坏，第二次加载至3.41kN时样品破坏。检测报告结论：该样品所检承载能力不符合标准GB/T23858-2009《检查井盖》中B125级的技术指标要求。简而言之，事发场所实际使用的植草井盖是质量不达标的伪劣产品。（详见附件2）

四、事故原因分析

依据专家技术鉴定报告和调查组进一步调查，分析得出导致本起事故的主要原因：

（一）事故直接原因

1.施工企业违法违规使用不合格窨井盖，留下重大安全隐患，导致许*宇在绿化带游玩时因植草井盖突然塌陷，坠落化粪池中，抢救无效死亡。

2.监理单位未认真履行监理职责，现场监督有名无实，对工程中使用的材料把关不严，交验不严格，任由施工单位采用劣质环氧树脂玻璃钢井盖代替球墨铸铁井盖，验收过程履职不到位，从而留下重大安全隐患，造成恶性事故发生。

（二）事故间接原因

1.设计单位在设计时忽略了窨井盖防护罩，未对工程分部、综合验收是否符合设计要求进行校对，未能有效履行设计单位职责。

2.代建方未尽代业主责任，对施工单位、监理单位等管理紊乱，图纸审查不严，现场监督失责，对显见性违规操作不能及时发现与阻止，导致施工单位以次充好，随意使用劣质窨井盖。

3.组织参加竣工验收的四方参与人员，行业素养不高，履职不严，没有责任担当，在设计单位提出窨井盖问题时未能引起重视，列出隐患整改清单，及时消除安全隐患，纠正施工单位违法行为。

五、事故性质认定

调查组认为：本起事故是一起生产安全责任事故。

六、追责建议

按照事故“四不放过”原则与本起事故的影响程度，调查组依法依规对涉事单位与相关人员提出以下追责建议：

1.杭州金溢建设集团有限公司对本起事故负有主要责任，建议由安全生产管理部门对该公司和主要负责人给予行政处罚。由相关执法部门依法追究该公司和现场负责人法律责任。

2.福建科艺建设有限公司同样对本起事故负有主要责任，建议由安全生产管理部门对该公司和主要负责人给予行政处罚。由相关执法部门依法追究该公司和现场负责人法律责任。

3.福建山水城市规划设计研究院有限公司与福州华筑建筑设计事务所设计人员业务不精，要求不严，间接导致事故发生，建议由建筑行业主管部门给予行政处罚。

4.福建省永泰建筑工程公司未能尽到业主事宜，建议由建筑行业主管部门给予行政处罚。

5.参加验收的人员（详见附件2），建议由各所在用人单位给予行政处理。

七、事故防范和整改措施

生命至上，安全第一。各单位、各有关部门必须深刻吸取事故教训，举一反三，认真查找本起事故中本单位存在的问题。

1.杭州金溢建设集团有限公司，应认真落实企业主体责任，严禁“以包代管”或层层转包。强化从业人员安全生产相关法律法规学习，自觉遵守行业相关规定，严格按照国家规定和行业标准精心施工，确保安全生产和工程质量。

2.福建科艺建设有限公司，要切实履行工程质量监理职责，严格把控工程设计、建设材料等重要因素对安全运营长效影响，杜绝从业人员玩忽职守，形同虚设。

3.福建山水城市规划设计研究院有限公司、福州华筑建筑设计事务所，要加强提升工作人员的业务能力水平与责任意识，以认真负责的态度对待每一个项目，要加强对实际场地的勘验，确保设计的逻辑合理性与可行性。从业人员要严肃认真对待每一个项目，重视发现的问题，及时沟通解决，确保实际施工与设计相符。

4.福建省永泰建筑工程公司，要切实履行代业主职责，加强对施工、监理等单位的监督管理，加强对现场管理人员的安全教育，对现场发现的工程质量和安全隐患问题要及时提出并组织会商解决，确保项目建成后不留任何隐患。

5.永泰县城峰镇人民政府，要严格落实属地管理责任，对辖区内的在建项目，要深入开展安全生产隐患排查整治，对发现的隐患问题要及时介入督促整改，建立健全“四个清单”，坚决遏制事故发生。

6.永泰县文体旅游局，要按照“三管三必须”的原则，落实业主监管责任，抓紧督促办理移交手续，确保投入使用安全。要主动开展窨井盖专项整治工作，对文化体育、旅游等项目深入开展隐患排查治理，对六馆一中心周围窨井盖挂牌督办，重新设计整改，列出“六个清单”，切实消除安全隐患，杜绝各类事故发生。

7.永泰县住房和城乡建设局，要加强行业安全管理，严把质量监督关。要及时督促建筑单位完成移交、衔接，同时要大力开展窨井盖专项整治工作，对事故、隐患要溯源追责，引以为戒。