2022年1月17日17时40分许，厦门炫体体育文化传播有限公司游泳馆内，厦门形知健康管理有限公司健身会员黄某（男，身份证号：35030xxxxxxxx11516）在游泳过程中溺入泳池，后被救生员救起，现场抢救至120到场，经120送中医院抢救无效死亡。

事故发生后，依据《湖里区人民政府关于授权事故调查组进行生产安全事故调查的通知》（厦湖府〔2008〕61号）精神，成立了由区应急管理局副局长许剑南任组长，区总工会、区公安分局、区应急管理局、区文旅局、禾山街道等单位人员组成“1·17”亡人事故调查组，依法对事故展开调查。

事故调查组按照“四不放过”和“依法依规、实事求是”的原则，通过勘察事故现场、询问涉案人员、查阅调取资料，已调查终结。现将事故调查情况报告如下：

一、涉事公司、人员及相互关系

（一）涉事公司情况

1.厦门炫体体育文化传播有限公司（以下简称炫体公司）。成立于2018年3月6日，统一社会信用代码：91350206MA31HD6C8E；注册资本：伍拾万元整；公司地址：厦门市湖里区嘉园路115号之四503室；法人代表：陈志雄；经营范围：提供游泳服务。未取得高危体育项目经营许可证。

2.厦门形知健康管理有限公司（以下简称形知公司）。成立于2020年11月，统一社会信用代码：91350206MA3504B24R；注册资本：拾万元整；注册地址为：厦门市湖里区枋湖西三路271-102号之一；法人代表：钟景燕；经营范围：主要从事健身、游泳等体育运动服务。未取得高危体育项目经营许可证。

（二）涉事人员情况

1、黄某，福建省厦门市人，男，29岁，汉族，身份证号：35030xxxxxxxx11516。2021年3月21日，与形知公司签订私教课程服务协议，成为形知公司健身会员。

2、陈志雄，福建省厦门市人，男，29岁，汉族，身份证号：35062xxxxxxxx84517，现为厦门炫体体育文化传播有限公司法定代表人。

3、周和平，江西省吉安市人，男，31岁，汉族，身份证号：36342xxxxxxxx22218，现为厦门炫体体育文化传播有限公司游泳馆救生员。救生员证书编号：11640030225xxxxx。

4、钟景燕，福建省福清市人，男，39岁，汉族，身份证号： 35018xxxxxxxx25335，现为厦门形知健康管理有限公司法定代表人。

（三）涉事公司之间相互关系

2020年12月15日，形知公司与炫体公司签订《金枋形知店游泳池承包协议》（承包期限：2020年12月15日至2025年12月14日），将所属游泳池业务发包给未办理高危体育项目许可证（游泳）的炫体公司。该合同第三条第二款还规定炫体公司向形知公司的健身卡会员提供免费游泳服务。形知公司的经营范围包括游泳、健身，形知公司以门店广告牌“形知游泳健身”的形式予以宣传，并向黄某等健身会员发放了包含游泳项目的健身卡。在实际运营中，炫体公司独立负责游泳业务，两家公司是游泳项目的合作经营关系，并且是游泳服务项目的共同受益方。

二、事故发生经过和救援情况

(一）事故发生经过

1月17日17时40分许，厦门形知健康管理有限公司健身会员黄某（男，身份证号：35030xxxxxxxx11516）在游泳活动过程中溺入泳池。

据查，黄某事故当日先后两次下水游泳（第一次是17时00分至17时18分40秒；第二次是17时33分至事故发生时）。黄某在泳池（水深1.35米）最右侧泳道中央正常游进，17时41分16秒许短暂站立在水中（3秒左右），17时41分19秒许身体失去平衡、直接向泳池右侧池壁（视频监控方向）侧倒入水中，并全身潜于水下。救生员周和平在事故发生的第一时间未在现场，没有发现异常情况。17时41分40秒，周和平在经过死者落水区域发现异常却判断失误，没有及时救援。救援过程中救生员救生技能不扎实、现场处置不够合理，后经120送至厦门市中医院急救，于1月18日上午9时34分停止心跳，被医院宣布临床死亡。

（二）事故现场处置情况

事故发生后，现场人员立即拨打110、120电话，120急救人员送至厦门市中医院，经抢救无效后宣布死亡。接报后，湖里区政府领导高度重视，区应急管理局、禾山派出所、禾山街道等相关单位安排人员第一时间赶到现场，维护现场秩序，组织初步调查和善后处理工作。区文旅局于1月18日向炫体公司下达了《责令停业通知书》。

（三）事故造成的伤亡情况和直接经济损失

事故造成死亡1人，并造成直接经济损失143万元（含事故善后赔偿128万元)。

（四）善后处理情况

2022年3月4日，区司法局禾山司法所组织形知公司、炫体公司与死者家属签订了民事调解协议书（分期赔偿128万元人民币）。截至3月10日，形知公司、炫体公司已经支付家属第一期赔偿金共60万（两家公司各30万）。

三、事故发生的原因

（一）事故发生的主要原因

炫体公司在未成功办理高危体育项目许可证（游泳）的情况下，依然为顾客提供游泳服务。根据《福建省游泳场所管理办法》第十七条，参照GB19079.1-2013《体育场所开放条件与技术要求第1部分:游泳场所》，水面面积在250平方米及以下的游泳池，应当至少配备游泳救生员3人。但事故发生当日，炫体公司游泳馆（面积小于250平方米）现场未配备3名救生员，仅救生员周和平一人在场。反映出炫体公司对救生员的日常管理不严格，炫体公司《游泳池安全管理规定》第二部分第8条虽然规定了“不得擅自离岗、并岗……有事离岗要告知同池值班救生员”，但对救生员离岗后的顶岗没有具体规定，对救生员在位数量不足且对违规情形缺乏足够刚性的惩治措施，导致死者落水第一时间，现场没有救生员。救援过程反映出炫体公司平时安全隐患排查不到位、对救生员的安全教育、技能培训不扎实，应急预案不科学，日常应急救援演练流于形式，教育培训、应急救援演练效果不明显。

炫体公司作为提供游泳服务的安全生产经营主体，未经许可擅自开展高危体育项目业务，公司主要负责人安全生产责任落实不到位、隐患排查不到位、救生员配备数量不到位、现场救生员履行安全管理职责不到位，是事故发生的主要原因。

（二）事故发生的直接原因

救生员在事故发生的第一时间未在现场，没有发现异常情况；17时41分40秒，周和平在经过死者落水区域发现异常却判断失误而没有及时制止。周和平虽然对黄某进行了施救，但具有一定的滞后性，耽误了救援时间。在事故发生过程中，周和平对死者落水的异常情况发现不及时、判断不准确、救援不得力、处置不恰当，是事故发生的直接原因。

（三）事故发生的重要原因

形知公司在明知本公司与炫体公司均无高危体育项目许可证（游泳）的情况下，在门店宣传上以“形馆游泳健身”广告牌体现了游泳业务。形知公司向黄某发放了健身卡，赠送了游泳服务，建立了游泳的合同关系。形知公司在明知炫体公司没有高危体育项目许可证的情况下，仍然与其签订合同，在游泳服务上对死者未尽到安全保障义务；形知公司作为业务发包方，没有发挥安全生产工作的统一协调、管理、督促等职能，是导致事故发生的重要原因。

四、事故性质

经事故调查组调查认定，这是一起生产经营过程中安全生产责任落实不到位、隐患排查不到位、救生员配备不到位、救生员履行职责不到位等原因，导致救援不及时而造成的一般安全生产责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）炫体公司。炫体公司作为提供游泳服务的安全生产经营主体，安全生产责任落实不到位、隐患排查不到位、救生员配备不到位、救生员履行职责不到位，对事故发生负主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十四条，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议区应急管理局对该公司进行行政处罚。

该起事故是在生产、作业中违反有关安全管理规定，因而发生一人死亡的重大伤亡后果。炫体公司明知本公司无资质而开展高危体育项目生产经营，对所属救生员失管失察且有过失，涉嫌重大责任事故罪，建议由区公安分局追究该公司相关人员刑事责任。

（二）形知公司。形知公司在明知炫体公司没有高危体育项目许可证的情况下，仍然与其签订合同，在游泳服务上对死者未尽到安全保障义务；形知公司作为业务发包方，没有发挥安全生产工作的统一协调、管理、督促等职能，对事故发生负重要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议区应急管理局对该公司进行行政处罚。

（三）陈志雄。作为炫体公司法定代表人，是本单位安全生产的第一责任人，明知本单位未取得高危体育项目经营许可证，依然从事相关生产经营活动。陈志雄落实安全生产责任不到位、日常安全管理不扎实、安全教育培训不深入、救生员配备不到位，导致员工安全生产意识淡薄、发生违规操作行为，对事故发生负主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）、（五）、（六）项，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议区应急管理局对其进行行政处罚。

（四）钟景燕。作为形知公司法定代表人，是本单位安全生产的第一责任人，落实安全生产责任不到位。在明知炫体公司没有高危体育项目许可证的情况下，仍然将游泳业务发包给炫体公司，没有发挥安全生产工作的统一协调、管理、督促等职能，日常隐患排查不到位，没能及时消除事故隐患，对事故发生负领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（五）项，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议区应急管理局对其进行行政处罚。

（五）周和平。周和平作为持证救生员兼场地安全员，对游泳场内秩序具有管理职责，对游泳馆内的游泳者具有特定的安全保障义务。周和平虽然参与了公司组织的安全教育培训和应急救援演练，但安全教育效果不好，应急救援技能提升不明显。周和平对死者落水的异常情况发现不及时、判断不准确、救援不及时、处置不恰当，对事故发生负直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）、（四）项，根据《中华人民共和国安全生产法》第三条、第九十六条的规定，建议区文旅局对其进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）炫体公司。一是要认真落实“四不放过”原则，举一反三，深刻检讨反思事故发生的原因和教训，依托行业主管部门，进一步规范游泳馆安全管理规定，坚持问题导向，着力解决重大安全生产隐患问题；二是要落实企业安全生产主体责任，进一步健全完善生产责任制和安全生产管理制度，要建立健全员工安全教育培训制度，提高从业人员特别安全意识，着力提高救生员应急救援能力；三是要进一步加大安全生产保障力度，做好各类设施设备完善升级，游泳池区域要设置明显的安全警示标志，坚决杜绝类似事故发生。

（二）形知公司。一是要深刻反思事故原因教训，完善公司内部治理，落实本单位全员安全生产责任制；二是要落实企业安全生产主体责任，强化安全法规学习，着力增强法纪和风险意识；三是采取有力措施，搞好公司隐患排查治理，及时消除安全隐患，坚决杜绝类似事故发生。

（三）湖里区文旅局。要严格落实行业安全监管职责，搞好安全生产教育宣传，对辖区游泳场所无证经营（高危体育项目许可证）、违规发包等违法行为加大执法力度，压实相关企业主体责任，进一步完善体育健身行业管理，及时消除行业事故隐患。

（四）禾山街道。要严格落实属地安全监管职责，搞好安全生产教育宣传，加强辖区企业日常检查，特别是要有针对性地抓好涉及游泳场所相关企业的安全监管。企业违法行为涉及行政处罚的，要及时报告主管部门，积极配合主管部门抓好相关行业监管，确保各项安全管理制度落到实处。