2018年7月4日13时许，位于郑陆镇东古村的常州郑陆污水处理有限公司（以下简称“污水公司”）东古提升泵站（以下简称“东古泵站”）内,常州市闪电机械设备维修有限公司维修人员在检修污水泵电气线路过程中，发生一起淹溺事故，造成2人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号令）、《江苏省安全生产条例》等有关规定和天宁区人民政府（常天政复〔2018〕14号）文件的要求，常州市天宁区人民政府成立事故调查组，由区安监局副局长任组长，监察部门、建设局、总工会和公安天宁分局等部门相关人员为成员，对此次事故开展调查，并邀请常州市化工行业2名专家对事故进行技术分析。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下。

一、基本情况

（一）污水公司基本情况

2008年1月，天宁区郑陆镇人民政府（以下简称“郑陆镇政府”）依据常州市发展和改革委员会批复（常发改〔2008〕35号）以及常州市武进区环境保护局批复（武环管复〔2007〕30号），成立常州郑陆污水处理有限公司，该公司隶属于郑陆镇政府，由郑陆镇政府派员管理，公司位于天宁区郑陆镇武澄工业园舜新路北。主要接纳郑陆主镇区、东青集镇区、郑陆工业园东区、和平工业集中区、焦溪集镇区和武澄工业园区的生活污水和工业废水，日处理污水3万吨。同时建设三座污水提升泵站，分别是东古泵站、东青白茅泵站和朝阳路泵站，以保证污水的输送。公司类型：有限责任公司。统一社会信用代码：91320402670961804T。法定代表人：钱庆东。经营范围：污水处理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），2009年，常州郑陆污水处理有限公司一期投入运行。

（二）东古泵站基本情况

东古泵站是郑陆镇东古村的污水提升输送点，位于常焦路郑化桥东侧，主要输送郑陆主镇区及相关区域的生活污水及少量工业废水。泵站的主要建筑分为北部和中部，北部是3间泵机电柜间和1间员工值班室，其中西侧3间泵机电柜间内部相通，工作人员控制水泵和检修泵机电气线路都在电柜间操作；泵站中部是东西2个污水处理池，每个污水处理池口长度5.2米、宽度1.6米、池深8米，上面均铺有4块长约1.6米、宽约1.3米的铁盖板。东侧污水池内装有3台污水抽水泵，西侧污水池内未安装污水抽水泵。东侧污水池盖板旁边地面上有3个A4纸面积大小的水泵线路接线盒（3个水泵各自对应1个接线盒）。处理池上方有一台可东西方向移动的1吨电动葫芦行车，用于提升水泵。泵站由污水公司员工蔡自量负责管理，负责泵站日常运行及安全，清洁工作。泵站每天工作时间为8：30--11：00、13：00--17：00，晚上无人值班。东古泵站事故现场示意图见下图1。

图1东古泵站事故现场示意图

（三）闪电公司基本情况

常州市闪电机械设备维修有限公司（以下简称“闪电公司”）成立于2016年07月21日，其前身是2011年成立的天宁区青龙闪电机械设备维修服务部，当时单位类型为个体工商户，负责人为刘为民。闪电公司主要承接机电设备的维修和抢修业务，公司位于常州市天宁区青洋北路99号26号楼A座2202室，公司类型；有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码：91320402MA1MQ8YE3N。法定代表人：刘为民。经营范围：机械设备的维修及销售；电器、阀门、五金的销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

污水公司从2013年开始，将公司内水泵等电气设备的临时维修和抢修项目发包给天宁区青龙闪电机械设备维修服务部，双方未签订劳务合同或安全协议。2016年闪电公司类型变更为有限公司后，污水公司遂将电气设备维修和抢修项目发包给闪电公司，双方未签订劳务合同，也未签订专门的安全协议或明确各自的安全职责。每次维修过后，闪电公司凭完工结算单与污水公司结算维修费用。

二、事故概况伤亡和经济损失情况

1.事故发生时间：2018年7月4日13时许；

2.事故发生地点：污水公司东古泵站东侧污水处理池；

3.事故伤亡情况：2人死亡；

4.死者情况

（1）刘涛，男，1986年11月9日出生，闪电公司维修电工，闪电公司法定代表人刘为民的儿子，常州市天宁区人，身份证号：32040219861109****；

（2）吴梅珍，女，1963年8月13日出生，闪电公司员工，闪电公司法定代表人刘为民的妻子，常州市天宁区人，身份证号：32040419630813****；

5.事故类别：淹溺；

6.事故等级：一般生产安全事故；

7.事故直接经济损失：235万元。

三、事故发生简要经过及应急处置情况

（一）事故发生简要经过

2018年6月上旬，东古泵站3#污水泵出现故障，污水公司员工邱志定按照惯例联系闪电公司进行维修。闪电公司遂派员工将发生故障的3#污水泵带回维修。2018年7月3日，闪电公司员工袁建伟、王学伟、王广忠、王广玉4人将修好的污水泵运回东古泵站污水池并完成安装，但泵站员工开泵后发现泵抽不出水，遂让邱志定再次联系闪电公司法定代表人刘为民派员维修。由于当时天色已晚，刘为民遂承诺于第二天派员前往东古泵站检修3#污水泵电气线路。

2018年7月4日10时50分许，刘涛、吴梅珍二人到达东古泵站开始检查和维修3#污水泵的电气线路。11时许，蔡自量自行回家吃饭，留刘涛和吴梅珍在现场检修。13时许，刘为民联系刘涛、吴梅珍二人时，发现二人手机均无人接听，于是安排王广忠、王学伟立即前往东古泵站查看。13时50分许，王广忠二人到达东古泵站后发现现场仅留有维修车辆，不见刘涛、吴梅珍二人，东侧污水池上最西侧的盖板呈完全揭开状态，3#污水泵被葫芦吊抬升至与盖板平行高度处。14时30分，泵站人员启动1#、2#污水抽水泵开始排污水池中的水，14时50分，发现二人在污水池中不幸溺亡，蔡自量当即拨打“110”报警。

（二）应急处置情况

2018年7月4日15时15分，公安天宁消防大队郑陆中队接到常州消防支队“119”指挥中心调度，立即出动2车共11人前往东古泵站处置。中队于15时17分到场。到达现场时污水池水位已抽排至1米深，郑陆中队经侦查发现刘涛、吴梅珍二人坠入污水池中，呼喊两人已均无反应。郑陆中队和后续前来增援的戚月路中队共同架设救援三脚架，作好相应防护措施后开始实施救人。吴梅珍于16时35分被捞起，刘涛于16时58分被捞起，经现场医护人员确认两人均已死亡。

事故发生后，常州市、天宁区、郑陆镇领导高度重视，立即派员赶赴事故现场，全力组织事故应急处置和善后处理工作。

（三）事故现场勘察及有毒气体调查、评估和检测

1.事故现场勘察

经现场勘察，发生事故的是东侧污水处理池，事故发生时污水池水位约5米。污水池上最西侧的盖板呈完全揭开状态，洞口周边未见防护栏，也未见作业人员个人安全防护装置，污水池周边未张贴有限空间辨识牌、防跌落安全警告警示标志，室外也未安装视频监控装置。

2.有毒气体调查、评估和检测

为了尽可能还原、模拟事故现场的硫化氢监测环境，将东侧污水池水位高度还原至和事故发生前一致，并将水泵提升至池口位置后，常州市天宁区安监局分两次委托两家有资质的第三方检测机构对东古泵站事故发生现场的硫化氢浓（强）度进行抽样评估检测。

2018年7月5日，委托常州市安平安全技术服务有限公司对东古泵站污水池作业位的空气进行抽样检测，分别选取污水池水面位、和污水池口位2个采样点，在2个采样点抽取空气进行硫化氢浓度检测。检测报告（检测编号：20180705-006）结果表明，在2个采样点的采样空气中，均未检测出硫化氢成分，故采样点硫化氢浓度均满足《工作场所有害因素职业接触限值》（GBZ2.1-2007）中硫化氢的最高容许浓度（MAC）小于10mg/m3的要求。

2018年7月9日，委托江苏常宁检测技术有限公司对东古泵站污水池作业位的空气进行抽样检测，分别选取污水池水面位、污水池水面至池口中部位和污水池口位3个采样点，在3个采样点抽取空气进行硫化氢浓度检测。检测报告（检测编号：2018449a）结果表明，在3个采样点的采样空气中，均未检测出硫化氢成分，故采样点硫化氢浓度均满足《工作场所有害因素职业接触限值》（GBZ2.1-2007）中硫化氢的最高容许浓度（MAC）小于10mg/m3的要求。

经事故调查组事后调查，并询问闪电公司水泵修理工人王广忠、王广玉、袁建伟，询问结果显示，上述人员在之前吊升和安装污水池水泵时均未闻到明显异味，也无身体不适的情况。

四、事故原因和事故性质

通过现场勘验、查阅资料、相关人员调查询问、检测鉴定和专家论证等，事故调查组对该起事故原因和性质分析认定如下：

（一）直接原因

刘涛和吴梅珍在维修水泵电气线路时，为了检查水泵电气线路揭开污水池盖板，形成临边作业。而两人作业时未配戴安全绳等个人安全防护装备，致使不慎坠入污水池溺亡。

（二）间接原因

1.闪电公司未对作业人员进行安全培训；未制定岗位操作规程；未根据有限空间作业的危害风险制定对应的作业方案、安全防范措施和应急处置方案。

2.污水公司未制定安全责任制度和安全操作规程；未与闪电公司签订专门的安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责；污水池未张贴防坠落等安全警告警示标志；未对现场作业人员进行安全交底。

3.污水公司东古泵站管理人员，未向刘涛和吴梅珍二人说明现场危险因素、作业安全要求和应急措施；在刘涛和吴梅珍二人作业时，未在作业现场进行统一指挥和监护。

（三）事故性质

经调查取证和事故原因分析，事故调查组认为“7·4”淹溺事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故相关单位及相关人员责任认定和处理建议

（一）对相关责任人员的处理建议

1.刘涛、吴梅珍，在维修水泵电气线路时为了检查水泵线路揭开污水池盖板，形成临边作业。但两人未采取有效安全防护，致使不慎坠入污水池溺亡，刘涛、吴梅珍二人对事故的发生负有直接责任。鉴于其已死亡，建议不予追究责任。

2.刘为民，闪电公司法定代表人，作为公司主要责任人，未建立、健全公司安全生产责任制和安全生产规章制度，未对员工进行安全生产教育培训，未根据危害风险制定作业方案、安全防范措施和应急处置方案，对事故的发生负有主要责任。建议司法机关依法追究其刑事责任。

3.钱庆东，中共党员，污水公司法定代表人(事业编)，作为公司安全生产第一责任人，未建立、健全安全生产责任制和安全管理制度；未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；对有限空间作业安全管理工作缺失；未与闪电公司签订专门的安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责；对本起事故的发生负有主要责任。建议由纪委监委调查后进行党纪政务处理,免去其污水公司法定代表人职务。

4.蔡自量，郑陆镇政府聘用人员，负责污水公司东古泵站的现场管理，未向刘涛、吴梅珍二人说明现场危险因素、作业安全要求和应急措施；在刘涛、吴梅珍作业时，未在作业现场进行统一指挥和监督，对事故的发生负有责任。建议郑陆镇政府解除其劳动关系。

5.胡志新，郑陆镇副镇长，分管常州郑陆污水处理有限公司，未切实履行“党政同责，一岗双责”的职责，建议由纪委监委调查后进行党纪政务处理。

（二）对相关责任单位处理建议

1.闪电公司

闪电公司安全生产主体责任不落实，未有效开展员工的安全生产教育培训；未根据危害风险制定作业方案、安全防范措施和应急处置方案，对本起事故的发生负有主要责任，建议由天宁区安监局依法予以行政处罚。

2.污水公司

污水公司安全生产主体责任不落实，未制定安全责任制度；未与闪电公司签订专门的安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责，对有限空间作业安全管理工作缺失，对本起事故的发生负有管理责任，建议由天宁区安监局依法予以行政处罚。

3.郑陆镇政府

郑陆镇政府虽然对辖区内重点行业领域的重点企业开展了专项治理，基本建立了基础管理台帐，督促企业开展隐患排查治理工作，落实安全生产主体责任。但是，企业的排查摸底工作不够深入、不够到位，要深刻吸取事故教训，建议郑陆镇政府向天宁区人民政府做出深刻检查，并抄送区安委会办公室。

六、整改和防范措施建议

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，通过事故原因和事故教训分析，完成如下整改要求：

（一）闪电公司

闪电公司应加强企业安全生产责任制的落实，完善并落实各项安全生产管理制度；对从业人员进行安全教育培训；督促作业人员配戴有效的安全防护装备；根据作业现场危害风险制定作业方案、安全防范措施和应急处置方案，并保证应急处置措施的有效实施。

（二）污水公司

污水公司要认真吸取事故教训，须严格落实作业现场的安全管理，在现场进行的外包作业须安排专门监护人员，对从事作业的工作人员进行必要的安全教育培训，在东古泵站及其他泵站内的污水池上安装视频监控设备，张贴安全警告警示标识；并加强对下属泵站现场安全生产工作的统一协调管理，严把发包关，同时要举一反三，防微杜渐，层层落实安全责任，加强生产过程中的安全监管和隐患排查治理，及时发现并消除现场存在的事故隐患，切实防止各类事故的发生。

（三）郑陆镇政府

郑陆镇政府及其有关职能部门要深刻吸取事故教训，充分认识安全生产“党政同责、一岗双责”的重要性和必要性，在安全生产监管上理清职责，明确主体。同时，全面加强企业安全生产监管工作，认真督促辖区内生产经营单位加强外包作业的安全监管，切实避免类似事故的再次发生。