2021年6月22日18时22分，位于九原区赛汗街道黄河大街地下管廊发生一名工人淹溺死亡事故。18时50分，110报警平台接警后，九原区公安分局、消防大队立即出警进行处置。19时25分，九原区应急管理局接到九原区公安分局治安大队通报后，立即赶赴现场进行前期调查工作，同时向上级有关部门报告。6月23日九原区人民政府依据有关法律法规，成立包头市黄河大街管廊安装工程“6·22”事故调查组（以下简称调查组），调查组由区委常委、政府常务副区长赵永文担任组长，成员由区应急局、区公安分局、区总工会、区住建局、区劳动保障监察大队相关负责人组成，邀请区纪委监委相关负责同志监督事故调查全过程，聘请3名专家组成专家组参与事故调查。调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，对该起事故进行了认真的调查取证，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况、直接经济损失，认定了事故性质和事故责任，提出了预防同类事故发生的安全防范措施。现报告如下:

一、事故基本情况

1.包头市黄河大街管廊安装工程基本情况

包头交建投资运营管理有限公司是黄河大街管廊工程的建设单位，管廊安装工程由四川辉领建筑工程有限公司承包建设。四川辉领建筑工程有限公司将消防设施安装分包给乌兰察布市巨力劳务工程有限公司。安装工程的监理单位是包头北雷监理咨询有限公司。

1.事故单位基本情况

（1）乌兰察布市巨力劳务工程有限公司，成立于2016年7月4日，法定代表人连云霞，所属行业为土木工程建筑业，统一社会信用代码91150900MA0MY9KD09，注册资本1000万元人民币，公司性质为有限责任公司(自然人投资或控股)，注册地在内蒙古自治区乌兰察布市集宁区。经营范围：无许可经营项目，一般经营项目土木、公路、桥涵工程服务。公司授权闫慧敏为该工程的现场负责人。

（2）四川辉领建筑工程有限公司，成立于2017年11月8日，法定代表人王官云，所属行业为房屋建筑业，统一社会信用代码91513221MA6AU15H4T，注册资本2000万元人民币，公司性质为有限责任公司(自然人投资或控股)，注册地在四川省成都市青羊区。经营范围：建筑工程、城市及道路照明工程、建筑机电安装工程、建筑装修装饰工程、建筑劳务分包、模板脚手架工程、市政公用工程、隧道工程、消防设施工程、工程技术与设计服务、房地产开发经营、工程管理服务等。公司授权王文慧为该工程的现场负责人。

2.事故现场基本情况

事故现场位于管廊K1+360号桩附近，管廊内有低压照明灯，间距10m左右。事故积水坑4.6m长、2.9m宽、1.9m深（积水坑底部西南角有1.2m长、1.2m宽、0.9m深的自动抽水泵预留位），积水水面与管廊地面平齐，积水坑上方设有钢管、木方和脚手板搭建的未完全封闭的临时通道，且积水坑与临时通道都未设置护栏，无安全警示标志。

4.用工及培训情况

张富和与乌兰察布市巨力劳务工程有限公司签订了劳动合同，接受过四川辉领建筑工程有限公司与乌兰察布市巨力劳务工程有限公司的安全培训、风险告知。

5.监管情况

根据包头市城乡建设委员会《包头市城乡建设委员会关于明确责任加强房屋建筑和市政基础设施建设工程监督管理工作的意见》（包建工〔2014〕19号）“四、建设工程的监督管理（一）监管职责划分1.昆区、青山区、东河区、九原区的建设项目，由市建设行政管理部门监管。针对具体工程建设项目，质量、安全的监督管理工作由市建设工程质量、安全监督机构统筹安排。”该工程由市建委审批，并发放施工许可证。安全生产监管单位是包头市建设工程安全监督站。

6.积水坑隐患情况

2021年6月16日，包头北雷监理咨询有限公司在召开监理例会时，要求施工单位“三期管廊内应增加安全警示标牌，洞口、通道、集水井等处按标准做好安全防护措施”。2021年6月20日，包头交建投资运营管理有限公司对管廊K1+360进行巡检时发现“基坑防护措施不到位，未及时设置围挡及警示标志。”对四川辉领建筑工程有限公司下达了《安全隐患整改通知单》要求“基坑周围设置有效的围挡及警示标志，积水坑上方搭设有扶手的通道，并及时抽水，日常加强检查，保证措施的有效性”在5日内完成整改。四川辉领建筑工程有限公司安排采取逐步抽水和架设临时通道的方案进行整改，截至事故发生，临时通道已全部架设，部分积水坑内积水已抽空，发生事故的积水坑还未抽空。

二、事故经过和救援处置情况

1.事故发生经过

2021年6月22日18时22分，位于黄河大街包头市地下综合管廊工程的施工工人张富和在管廊内进行安装作业后，下班准备返回地面，经过积水坑上方落入水中。积水坑当时满水，水面与工作面齐平。距其30米左右的工人李福根首先发现有人落水，呼喊工友施救。

2.事故救援经过

事故发生后，李福根告诉工友郭军委，郭军委赶到积水坑旁，用脚手管在水里探寻，未找到张富和，随后立即喊管廊上边的人打电话。在管廊上边的工人高玉军听到后，立即拨打120和119。九原消防大队一中队、120医护人员立即赶赴现场，开展救援工作。经现场研判，积水坑积水与管廊地面持平，且难以搜寻。决定立即采取抽水措施，于20时59分将张富和打捞至地面。经医务人员现场确认，已无生命体征。

3.事故报告情况

现场工人同时向乌兰察布市巨力劳务工程有限公司领导报告，18时50分拨打110报警。19时25分，九原区应急管理局接到公安分局治安大队通报后，立即向九原区委、区政府、区纪委监委和包头市应急管理局等有关部门报告。

4、善后处置情况

（1）事故综合处置情况

九原区成立了包头市黄河大街管廊安装工程“6·22”事故处置领导小组。领导小组下设综合协调、配合事故调查、舆情管控、维稳管控、善后处置、隐患排查六个工作组，要求配合做好事故调查处理，做好善后处置工作。

（2）事故舆情管控情况

事故发生后，市区两级政府、应急管理部门及时向网信办等相关部门通报并立即启动了舆情应对预案，24小时关注网络、媒体等重要舆情动向，及时掌握舆情动态。

事故应急处置、调查过程中，未引起各类媒体的关注，社会反映平稳。

（3）事故善后处置情况

包头市黄河大街管廊安装工程“6·22”事故处置领导小组善后处置组落实善后处置工作，选派县级干部负责、科级干部具体落实，并选派了多名工作经验丰富的人员配合企业做好善后工作。死者家属妥善安置，情绪稳定，已签订《意外事故赔偿协议书》，向调查组提交了《安全生产事故谅解书》《刑事谅解书》，善后处置工作目前已结束。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

1.人员伤亡情况

事故造成1人死亡，死者张富和，男，52岁，汉族，杂工，内蒙古自治区乌兰察布市卓资县人。

2.直接经济损失

截至目前，事故已造成直接经济损失90万元人民币。

四、事故原因分析

1.直接原因

张富和安全意识淡薄，对施工现场存在的安全风险防范意识不强，经过积水坑时不慎坠入，导致溺水死亡。

2.间接原因

（1）乌兰察布市巨力劳务工程有限公司工程施工期间现场负责人不到岗，未设置安全生产管理机构或配备专职或兼职安全管理人员，导致对消防安装工程的安全管理缺失。

（2）四川辉领建筑工程有限公司安全管理制度落实不到位，对积水坑存在的安全隐患未及时整改。未按规范要求设置安全防护设施、警示标志，在积水未完全排出的情况下安排安装作业。

五、事故性质

调查组经对造成事故发生的原因分析后认定：该事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故责任单位和责任人的责任分析及处理意见

1.包头市黄河大街管廊安装工程，发生一起一般生产安全事故，安全管理存在漏洞，由包头市建设工程安全监督站对该工程下达停工指令。在停工期间，开展隐患排查，对工程各项安全管理制度及相关方案落实执行情况进行逐条排查，并将查出问题汇总后向包头市建设工程安全监督站上报。问题未得到全面整改，不得复产复工。

2.乌兰察布市巨力劳务工程有限公司，工程施工期间现场负责人不到岗，未设置安全生产管理机构或配备专职或兼职安全管理人员，导致对消防安装工程现场的安全管理缺失。对事故的发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条，处三十五万元人民币行政处罚。

3.四川辉领建筑工程有限公司，与劳务分包公司签订的《管廊安装工程施工合同》时，没有明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施。安全管理制度落实不到位，对积水坑存在的安全隐患未及时整改。未按规范要求设置安全防护设施，且积水未完全排出的情况下安排安装作业。对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条，处三十三万元人民币行政处罚。

4.闫慧敏，乌兰察布市巨力劳务工程有限公司施工现场负责人。在项目施工期间不在岗，未设置安全生产管理机构或配备专职或兼职安全管理人员，导致对消防安装工程现场的安全管理缺失。对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条，建议由包头市公安局九原区分局立案侦查。

5.王文慧，四川辉领建筑工程有限公司施工现场负责人。督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条，建议由包头市公安局九原区分局立案侦查。

6.张富和，乌兰察布市巨力劳务工程有限公司雇佣杂工，安全意识淡薄，对施工现场存在的安全风险防范意识不强，经过积水坑时不慎坠入，导致溺水死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于张富和在事故中死亡，不予追究责任。

7.在本起事故中，如有其他涉嫌犯罪的，由包头市公安局九原区分局立案侦查。

8.在本起事故中，如有涉嫌渎职、失职的公职人员，由有管辖权的纪委监委进行追责问责。

七、安全防范措施

1.乌兰察布市巨力劳务工程有限公司要全面落实企业安全生产主体责任，建立健全安全管理机构或设立安全员，要强化岗前安全培训、安全交底，全面提升工人安全意识。

2.四川辉领建筑工程有限公司要全面落实企业安全生产主体责任，分包工程要明确双方安全生产责任，清晰划分安全职责，不得以包代管。强化安全抽巡检工作。要进一步强化隐患整改，作业前隐患未整改完毕不得安排作业。

3.行业主管部门要认真吸取事故教训，举一反三，深入开展安全隐患排查治理工作。督促企业落实安全生产主体责任、落实安全培训和安全技术交底工作、强化安全生产隐患排查治理工作，着力提升建筑施工领域企业事故防范能力和应急处置能力。