2018年6月16日13时30分左右，江苏荣旗建设工程有限公司承建的尧塘街道西华村溪南放置防洪管道项目，在施工过程中发生一起淹溺事故。事故造成1人死亡，直接经济损失90万余元。

根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和金坛市人民政府《关于生产安全事故调查处理有关问题的批复》的有关规定和要求，2018年6月20日，组成了由常州市金坛区安监局、监察委、常州市公安局金坛分局、总工会、人社局和尧塘街道相关人员参加的“6·16”淹溺事故调查组，依法开展事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。形成事故调查报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故发生单位

1.名    称：江苏荣旗建设工程有限公司（以下简称荣旗公司）

2.类    型：有限责任公司

3.住    所：常州市金坛区直溪镇振兴南路34-1号

4.法定代表人：王冬

5.经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、水利水电工程、机电设备安装工程等的设计、施工；管道线路安装工程的施工；工程机械租赁。

6.《安全生产许可证》编号：（苏）JZ安许证字[2018]001534

7.资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级等

8.运营情况：荣旗公司于2017年8月成立，公司法人由王冬担任，公司的实际运行由杨俊全面负责，公司现有行政人员10余人，2017年尚未承接工程，2018年公司仅有尧塘街道西华村溪南放置防洪管道这一在建项目。

（二）项目建设单位

常州市金坛区尧塘街道西华村村民委员会（简称西华村委会），属基层群众性自治组织特别法人。类型：村民委员会，地址：常州市金坛区尧塘街道西华村东塘组，法定代表人：孙华东（为该村书记兼主任）。

（三）工程建设情况

因防洪排水需要，2017年底，西华村委会召开专门会议研究决定在村内埋设暗管将村中的积水引入尧塘河，随后村委会将该项目书面报告给尧塘街道。尧塘街道收到报告后委托代理公司现场确认了工程明细、施工要求等情况编制工程预算价格，2018年5月，尧塘街道通过金坛区政府公共资源交易中心网站发布了该工程的招标公告，最终荣旗公司中标。5月30日，西华村委会与荣旗公司签订了《建设工程施工合同》，合同价26.62万元，合同工期6月3日—6月22日。合同中注明的承包方项目负责人孙剑明并未到岗，由杨俊实际负责该项目的实施。

2018年6月4日上午，杨俊与盛爱民在西华村委会签订了《施工班组协议书》，杨俊将西华村溪南放置防洪管道项目的劳务分包给盛爱民，约定劳务分包费用6.5万元。随后，盛爱民安排袁留军、代克朝（死者）、严明和、王建平、陈明粉携带相应的施工机械设备进场施工。

该工程要求采用非开挖牵引方式埋设两条防洪管道，管材为DN500HDPE管，两条管线总长均为93米（单管长6米，采用热烫方式连接），管线一端建一座内径1.5×1.5米、深2米的雨水收集井，另一端直通尧塘河。

（四）事发管道运输情况

因施工现场条件限制，盛爱民和袁留军通过对施工沿线地形勘察后决定改用水路运输方式把事先烫好的管道运送到预定地点，从河道内牵引埋设。管道从烫接作业点下河运到预定地点约2、3公里，运输时3名工人分散骑坐在浮于水面的管道上，用竹竿撑着前行。2018年6月15日，他们完成了第一根管道的运输和埋设，事发时正在进行第2根管道的运输。经查阅尧塘河水文资料，该河道位于西华村委段平均河口宽40米，事发时尧塘水位站实测河水水位3.64米。

二、事故发生经过和救援情况

1.事故发生经过：2018年6月16日（23～30℃，多云）上午，陈明粉驾驶卡车载着袁留军、代克朝、严明和、王建平，拉着机械设备继续到西华村溪南防洪管道施工现场作业。上午，5人共同完成了整条管道的烫接，期间盛爱民也到施工现场查看，临走时他提醒工人下午在河里运管道时要注意安全，不会游泳的不允许下河。午饭后，他们5人合力将烫好的管道放入河内，然后严明和、代克朝、王建平跨坐在管道上由西向东运输管道，袁留军、陈明粉带着钻孔机械到预定地点进行钻孔。至13时30分左右，坐在管道尾部的王建平看到代克朝突然向左侧倒向河里，入水后代克朝试图爬上管道但没有成功，随后代克朝潜入水中从管道南侧露出头，但仍未通过管道爬上岸，他再一次没入水中后再也没有露出水面。

2.应急救援情况：王建平发现情况不对立即招呼位于管道前端的严明和，他俩从管道上下来立即赶往代克朝落水地点，他们先用竹竿在水里试探没有发现代克朝，又跑到岸上想去找人帮忙，但没人响应，他们又回到出事点下到河里用脚在水中探寻，最终严明和发现了代克朝，随后严明和、王建平合力将代克朝从水中拖到岸上，此时代克朝已处于昏迷状态，严明和对代克朝进行急救。在岸上围观的群众拨打了110和120，120救护车赶到后将代克朝送至区人民医院抢救，因溺水时间长，代克朝经抢救无效于当日15时10分左右死亡。

接到报告后，区公安部门、安监局相关人员先后赶到事发现场了解情况，指导善后处理工作。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

“6·16”事故，造成1人死亡，死者：代克朝，男，49岁，普工，身份证号码3421301969****9019，户籍地安徽省亳州市利辛县江集镇刘小庄村代庄45户。事故造成直接经济损失90万余元。

四、事故性质和事故原因分析

事故调查组经过调查、取证和分析，认为这是一起施工组织不合理、安全防护措施不到位，事故隐患排查治理不力的一般生产安全责任事故。事故原因分析如下：

（一）直接原因

代克朝等人在无防护措施的情况下，直接骑坐在漂浮于河道上的管道前行，在此过程中代克朝落水，是本起事故发生的直接原因，具体分析如下：

1.HDPE管道漂浮于河道、3人骑坐在上面后，管道的大部分沉没水中，管道表面沾水变得更加湿滑，加之工人用竹竿撑动管道前行时的摆动，使得工人落水的可能性增大；

2.作业人员未配备水上安全防护用品和事故应急救援器材，导致代克朝落水后因无保护而溺水，其他工人也不能在第一时间进行有效救援。

（二）间接原因

1.盛爱民对水面运输管道作业的危险性认识不足，未针对水面运输管道作业采取有效防范设施措施以及事故应急措施，未为施工人员提供必要的劳动防护用品，在运输过程中也未落实专人进行现场安全管理，是造成本起事故发生的间接原因之一。

2.荣旗公司对劳务班组实施的水面运输管道作业缺乏有效的安全管理，未对施工人员进行安全生产教育和培训，对施工现场的事故隐患排查治理不到位，是造成本起事故发生的间接原因之二。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

经事故调查组讨论，对事故责任单位和有关责任人提出如下处理建议：

1.江苏荣旗建设工程有限公司未认真落实安全生产主体责任，对施工班组的安全管理不到位，未对施工人员进行安全生产教育和培训，未认真开展施工现场的事故隐患排查治理工作，对本起事故负有单位管理责任。因此，对负有责任的江苏荣旗建设工程有限公司，建议由常州市金坛区安全生产监督管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

2.王冬，江苏荣旗建设工程有限公司法定代表人，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有领导责任。建议由常州市金坛区安全生产监督管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

3.盛爱民，江苏荣旗建设工程有限公司劳务施工班组负责人，未认真履行安全生产工作职责，未向施工人员如实告知相关危险因素、防范措施以及事故应急措施，未为施工人员提供必要的劳动防护用品，疏于现场安全管理，对本起事故负有安全管理责任，建议由江苏荣旗建设工程有限公司依据相关规定给予处理。如构成犯罪的，建议司法部门依照刑法有关规定追究刑事责任。

4.杨俊，江苏荣旗建设工程有限公司总经理，西华村溪南放置防洪管道项目负责人，未认真履行项目负责人安全生产工作职责，未加强施工现场安全管理，对本起事故负有管理责任，建议由江苏荣旗建设工程有限公司依据相关规定给予处理。

5.孙华东，尧塘街道西华村村民委员会书记兼主任，对西华村溪南放置防洪管道项目的安全生产工作统一协调管理不到位，建议由尧塘街道办事处依据相关规定给予处理。

上述人员以及在本起事故中负有责任的其他人员由各自单位依据管理规定进行处理，并将处理结果报常州市金坛区安监局备案。

建议各相关职能部门及单位，视情节轻重对在本起事故中负有责任的单位和个人给予相应的处理。

六、事故防范和整改措施建议

上述单位和负有安全生产监督管理职责的部门要根据事故处理“四不放过”的原则，举一反三，扎实采取措施，防止各类事故的发生：

1.建设、施工等单位要认真执行国家安全生产有关法律法规，认真履行安全生产工作职责，进一步落实主体责任，落实各级各类人员的安全生产责任制，建立健全安全生产管理制度和安全操作规程，督促从业人员严格执行。

2.江苏荣旗建设工程有限公司要进一步建立健全施工现场的安全生产保障体系，加强施工班组的安全管理，切实提高班组负责人和从业人员的安全意识与能力，配齐安全管理人员，配备符合要求的劳动防护用品和安全用具，加大施工现场安全检查力度，及时排查消除事故隐患，加大对施工人员安全培训教育力度，提高员工危险辨识和防范事故的能力，确保施工安全。

3.尧塘街道西华村村民委员会要切实履行建设单位的安全工作职责，加强与施工单位的工作联系，落实专人跟踪监督施工，督促施工单位落实安全生产主体责任，落实各项安全防范措施，防止事故的发生。

4.属地政府和相关职能部门应切实履行监督管理职责，督促工程各参建单位依法履行安全生产主体责任，加大对在建工程的监督检查，及时协调解决施工过程中的安全问题。