2017年9月7日7时45分左右，张家港海锅新能源装备股份有限公司(以下简称“海锅公司”)发生一起淹溺事故，造成一人死亡。接到事故报告后，张家港市安监局、监察局、公安局、总工会等部门立即组成事故调查组，并邀请张家港市人民检察院对该事故进行了调查，现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关情况

1.海锅公司住所位于张家港市南丰镇南丰村，类型为股份有限公司（非上市），公司法定代表人盛雪华，经营范围：铸锻件、金属构件、石化机械、法兰、阀门的制造、加工、销售，金属材料、金属制品的购销，石化技术服务，自营和代理各类商品及技术的进出口业务。统一社会信用代码：91320582729023768R。

2.事故地点位于海锅公司热处理车间。

3.现场勘查情况：

①海锅公司热处理车间位于南丰镇建工大道金丰路11号，该车间为南北向单层建筑，事故发生在该车间C2冷却水池中。

②热处理车间水池位于车间西南侧中部，水池东侧为加热炉区，西侧为西南出口，南侧为锻件堆放区，北侧为装炉区。水池用围堤分隔成4个小池，标号从南往北依次为C1、C2、C3、C4，围堤四周画有黄黑相间警示色，围堤上多处写有“禁止通行”警示标语。经测量，C2水池长12米、宽6米、深5米，池内水位高度约1.7米。C1和C2水池中间隔堤宽30厘米，隔堤上有一根由西往东敷设的工型钢线槽，该线槽长约2.5米、宽8厘米、高4厘米，线槽距C1池沿距离为13厘米，线槽内敷设有电缆线并在线槽东侧末端沿隔堤壁通往C2池内设备。

？水池围堤西侧有宽1.4米的电缆沟槽，电缆沟槽西侧的水泥地面上设有防护栏一排，防护栏高75厘米，距水池围堤3.36米。防护栏上设有“水池深5米”警示标志以及救生圈若干。

二、事故经过及事故救援情况

2017年9月7日7时44分左右，海锅公司热处理车间副主任顾卫飞从热处理车间西南侧大门进入车间，顾卫飞绕过门口防护栏杆进入C1池和C2池中间的隔堤。7时55分许，顾卫飞在跨过水池围堤旁的电缆沟槽时，脚底打滑身体失稳坠落至C2池。10时35分，顾卫飞被工人发现漂浮于C2池内，其被工人用出料车救起，后经“120”急救现场抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成一人死亡。死者顾卫飞，男，1987年1月生，江苏省张家港市乐余镇人。事故直接经济损失712256元。

四、事故原因分析及事故性质

（一）事故的直接原因：顾卫飞无视安全警示，冒险在水池中间隔堤上行走身体失稳坠落至水池，导致事故发生。

（二）事故的间接原因：海锅公司事故隐患排查治理工作不到位，未制定热处理车间冷却水池安全管理规定，冷却水池安全防护措施不到位，未及时发现并消除事故隐患；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

（三）事故性质：经事故调查组调查，认定该事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理意见

1.热处理车间副主任顾卫飞，安全意识淡薄，无视安全警示冒险在隔堤上行走，对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。

2.海锅公司热处理车间主任何建平，教育和督促车间人员执行本单位安全生产规章制度不力，未及时制止和纠正违章行为，对该事故的发生负有管理责任，建议海锅公司按企业相关规定进行处理。

3.海锅公司法定代表人盛雪华，作为公司安全生产第一责任人，未认真履行安全生产职责，未组织制定热处理车间冷却水池安全管理规定，未及时消除生产安全事故隐患。盛雪华对该事故的发生负有领导责任，建议海锅公司按企业相关规定进行处理。

4.海锅公司执行安全生产法律法规不严，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，安全事故隐患排查治理工作不到位。海锅公司对事故的发生负有责任，建议安监部门对该公司依法进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施

1.海锅公司必须深刻吸取“9.7”事故教训，严格执行国家的安全生产法律法规，进一步健全和完善安全生产规章制度，加大对作业现场的隐患排查治理力度。

2.海锅公司要进一步加强对职工的安全生产教育和培训，不断提高从业人员的安全意识和自我防范意识，要教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，杜绝各类事故的发生。