2018年7月8日2时左右，苏州必源环保工程有限公司(以下简称“必源环保公司”)操作工在张家港市沙洲印染纺织进出口有限公司(以下简称“沙洲印染公司”)污水处理厂1#沉淀池进行巡查作业过程中，发生一起淹溺事故，造成一人死亡。接到事故报告后，张家港市安监局、监察委、公安局、总工会等部门立即组成事故调查组对该事故进行了调查，现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关情况

1.必源环保公司位于苏州高新区泰山路2号，企业类型为有限责任公司，法定代表人何学军，注册资本1100万元，公司成立于2006年12月20日，经营范围：环保、节能工程承包及工艺设计、施工；环保设施的管理；节能、清洁环保技术的研发、技术转让、技术咨询、技术服务；节能环保设备、产品研发、制造、销售；非危险化工产品销售。

2.沙洲印染公司位于锦丰镇合兴振兴路，企业类型为有限责任公司，法定代表人谭惠亚，注册资本8000万元，公司成立于1997年2月22日，经营范围：印染布、服装制造，建筑用石材加工，纺织原料购销，经营和代理各类商品及技术的进出口业务。

3.事故地点：沙洲印染公司污水处理厂1#沉淀池。

4.现场勘查情况：现场位于沙洲印染公司污水处理厂1#沉淀池，沉淀池建于地面以上，通往沉淀池水面上方有楼梯连接。1#沉淀池四周有高为0.7米高的砌筑护栏，沉淀池水深5米，东西长20米，南北宽为20米，顺东西向为分隔为5格小池，小池南侧有宽为1.6米的水泥板通道，在南北两边的水泥板通道上安装有吸泥机行车钢质导轨，导轨上方为装有5台吸泥机的行车，5台吸泥机对应着5格小池，每台吸泥机喷有1到5的编码，吸泥机的行车上安装有电器设备、阀门开关等设备设施，行车宽度为1.8米，东西两侧安装有水管护栏，护栏未设置人行上下通道口，护栏中间的间隙足以作业人员穿越，护栏高为0.8米，行车平台距水泥板通道的高度0.68米。行车沿东西方向往返运动，运动速度为每分钟2至3米。

5.服务协议签订情况：2017年1月15日，沙洲印染公司与必源环保公司签订了一份《污水处理厂运行服务协议》，协议明确沙洲印染公司委托必源环保公司对沙洲印染公司污水处理厂进行运行服务，沙洲印染公司负责监督经营管理。委托运行期为五年，运行期自2017年1月1日算起。

二、事故经过及事故救援情况

2018年7月8日2时左右，必源环保公司操作工王丽芬、薛秀娟两人来到沙洲印染公司污水处理厂1#沉淀池巡查，发现沉淀池水位偏高，王丽芬、薛秀娟沿第二道沉淀池南侧水泥板通道走到整个沉淀池中部，吸泥机行车向东缓速运动，王丽芬准备顺向攀爬到吸泥机行车上调节吸泥阀门开关时，由于脚下打滑掉入第二道沉淀池中，正在王丽芬后方的薛秀娟看到王丽芬掉入池，立即叫来一起值夜班的工友，工友拨打了“110”电话。事后当地公安请专业打捞队伍在沙洲印染公司的配合下共同组织打捞，并于凌晨4时30分左右将王丽芬从沉淀池中打捞出来，经确认已经死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成一人死亡，死者王丽芬，女，1967年4月生，本市锦丰镇悦来村人。事故直接经济损失117万元。

四、事故原因分析及事故性质

1.事故的直接原因：操作工在未穿戴救生衣的情况下进入沉淀池通道，攀爬吸泥机行车时站立未稳掉入沉淀池中，直接导致事故发生。

2.事故的间接原因：必源环保公司未认真开展作业现场安全风险辨识，对可能掉入沉淀池未采取风险管控措施，对职工安全教育培训不到位；未认真开展事故隐患排查治理工作，未能及时发现职工因工作需要经常攀爬吸泥机行车的不安全行为，未能及时消除污水厂运行区域存在的事故隐患。

3.事故性质：事故调查组经调查，认定该事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理意见

1.死者王丽芬，在未穿戴救生衣的情况下进入沉淀池通道，攀爬吸泥机行车时站立未稳掉入沉淀池中直接导致事故发生，王丽芬对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。

2.污水厂负责人冯玉彬，未认真开展事故隐患排查治理工作，未能督促职工严格执行安全生产规章制度，未能及时发现和纠正职工的不安全行为，冯玉彬对该起事故负有责任，建议必源环保公司按企业相关规定进行处理。

3.必源环保公司法定代表人何学军，未认真履行安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，何学军对该起事故负有领导责任，建议安监部门对何学军依法进行行政处罚。

4.必源环保公司执行安全生产法律法规不严，对职工安全教育培训不到位，未认真开展风险辨识和隐患排查，未能及时发现和纠正职工的不安全行为。必源环保公司对事故的发生负有责任，建议安监部门对该单位依法进行行政处罚。

七、事故防范和整改措施

1.必源环保公司必须深刻吸取“7.8”事故教训，严格执行国家的安全生产法律法规，进一步健全和完善安全生产规章制度，加大对作业现场的隐患排查治理力度。

2.必源环保公司要进一步加强对职工的安全生产教育和培训，督促从业人员严格执行本单位安全规章制度和安全操作规程，不断提高从业人员的安全意识和自我防范意识；完善生产安全事故应急救援预案并定期组织演练，杜绝各类事故的发生。

3.沙洲印染公司要进一步加强对外协单位安全管理工作，加大安全生产奖罚考核力度，督促外协单位落实安全生产主体责任，提高自身安全生产管理水平，确保安全生产。