2016年4月16日17时45分，接“110”报称位于太仓市双凤镇的龙博士纺织印染（太仓）有限公司厂内发生人员跌落污水池的事故，造成一人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定，太仓市安监局受市政府委托牵头成立了龙博士纺织印染（太仓）有限公司“4.16”淹溺事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

㈠事故相关单位名称：龙博士纺织印染（太仓）有限公司

㈡事故发生时间：2016年4月16日10时许

㈢事故发生地点：龙博士纺织印染（太仓）有限公司汽浮池

㈣事故类别：淹溺事故

㈤事故等级：一般事故

㈥事故直接经济损失：95万（赔付款）

㈦死亡人员概况

二、事故相关单位概况

龙博士纺织印染（太仓）有限公司，地址：江苏省太仓市双凤镇；法人代表：郑凯文；注册资本：4120万美元；公司类型：有限责任公司（台港澳法人独资）；成立时间：2001年7月24日；营业期限：2001年7月24日至2051年7月23日；经营范围：生产采用高新技术的产业用特种纺织品长毛绒布（素色摇粒绒、印花摇粒绒）、氨纶纤维制品，从事采用先进节能减排技术和装备的高档织物（各种高仿真化纤类和合成类布、纱、线）之织造、印染及刷毛、梳毛、剪毛、摇粒、定型等后整理加工；承接多功能复合纤维的聚合、仿丝、伸捻、假捻、成型业务；服装、鞋帽等服饰类用品及桌布、床罩、毯子等家居类用品的生产加工，销售公司自产产品。从事本企业生产的同类产品及原辅料、机械设备、电子产品、五金配件、办公用品、建筑材料（不含钢材）的批发和进出口业务（不涉及国营贸易管理商品，涉及配额、许可证管理商品的，按国家有关规定办理申请）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

三、事故发生经过

2016年4月16日9时30分左右，龙博士纺织印染（太仓）有限公司水洗车间负责人宋尚贤见天在下雨，三号水洗机也在换水停机，就叫领班徐显林安排三号水洗机的工人去关一下车间南侧的窗户。随后徐显林便安排了李磊、孙小雷、李志荣三人去关窗户。由于南侧的窗户与污水处理车间相邻，距地面约7米高，需要上到一个4米多高的平台才能关，但车间内无法直接上到该平台，必须经过污水处理车间才能到达。李磊、孙小雷、李志荣接到关窗的安排后，便先后经过污水处理池上到平台，约10时左右，三人关完窗户后便先后经过污水池离开污水处理车间。至中午三号机准备开机时发现李磊失踪，随后龙博士纺织印染（太仓）有限公司便组织人员开始寻找李磊。17时左右，污水车间的工人王世维、轩志涛在清理2号汽浮池淤泥时发现了李磊尸体，随后立即上报公司领导，龙博士纺织印染（太仓）有限公司随即报“110”。

四、事故原因分析和事故性质

经现场勘查及对相关人员询问调查了解：水洗车间位于龙博士纺织印染（太仓）有限公司厂区的西南位置，该车间南墙与污水处理车间污水池紧靠，整个污水池平台高4米多。2号汽浮池位于水处理平台南端靠东位置，距水洗车间南墙约20米；该池东西向长约11.6米，南北向宽4.2米，池深约2米，池北侧走道约1.1米宽，南侧走道约1.3米宽，四周未设置安全防护栏杆，也未设置醒目的安全警示牌；从水处理平台南端到水洗车间南墙平台共有多条通道，靠近该汽浮池西端也有一通道（水处理平台从东至西第四个通道），通道两侧贴近地面铺设有管道，三人都是沿该通道返回。据了解，李磊、孙小雷、李志荣关完窗户后，李磊最先沿此通道离开，当时下雨，李磊未打雨伞且穿着胶鞋，走的较快，待李志荣准备离开关窗平台时，看到李磊已走到了该通道的南端靠近汽浮池的位置（距李志荣大约18米），随后李志荣打伞并脚踩着地面铺设的管道慢慢返回，未再关心观察李磊离开的情况，孙小雷则在李志荣之后返回，未看到李磊离开的情况。

由于现场无监控，也无目击者，经分析，李磊应该是在沿该通道返回至2号汽浮池处时，由于汽浮池四周无安全护栏不慎跌入汽浮池内溺亡。

㈠事故直接原因：

由于汽浮池四周未设置安全防护栏杆，也无明显的安全警示标志，李磊在行走过程中不慎跌入汽浮池内是事故发生的直接原因。

㈡事故间接原因

1.龙博士纺织印染（太仓）有限公司及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未组织制定非污水处理车间人员进入该区域的书面规章制度及相关注意事项，未有效督促、检查污水处理车间安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

2. 汽浮池四周未设置安全防护栏杆，防护不到位，且水处理平台上也未设置醒目的安全警示标志，存在事故隐患。

3.龙博士纺织印染（太仓）有限公司未有效落实安全检查工作，无污水处理车间隐患排查记录，未及时发现汽浮池存在的事故隐患并及时消除。

㈢事故性质

事故调查组在调查取证的基础上，召开事故分析会，查清了事故发生的原因，认定这是一起由于龙博士纺织印染（太仓）有限公司及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未组织制定非污水处理车间人员进入该区域的书面规章制度及相关注意事项，未有效督促、检查污水处理车间安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，同时汽浮池四周未设置安全防护栏杆及安全警示标志，安全防护不到位，未有效落实安全检查工作而引发的生产安全责任事故。

五、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

㈠龙博士纺织印染（太仓）有限公司未在存在危险的汽浮池四周设置安全防护栏杆，并设置明显的安全警示标志，未对污水处理车间进行经常性安全检查，未及时检查发现汽浮池存在的安全问题并及时排除隐患。建议太仓市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对龙博士纺织印染（太仓）有限公司实施行政处罚。

㈡郑凯文，龙博士纺织印染（太仓）有限公司法人代表，未认真履行安全生产管理职责，未组织制定非污水处理车间人员进入该区域的书面规章制度及相关注意事项，未有效督促、检查污水处理车间安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。建议太仓市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对郑凯文实施行政处罚。

㈢监察机关对事故调查组人员在调查过程中的执法、廉政、效能情况进行监察，尚未发现违反行政纪律的行为。一经发现，依法依纪给予处理。

㈣经调查无证据表明事故中相关人员的行为涉嫌构成犯罪,需依照刑法有关规定追究刑事责任。

㈤要求企业做好安全知识普及教育工作，加强安全隐患自我排查。

㈥责令龙博士纺织印染（太仓）有限公司立即暂停污水处理车间的生产运行，按事故“四不放过”原则进行处理，并将处理情况报事故调查组备案。

六、整改要求

㈠龙博士纺织印染（太仓）有限公司要认真吸取本次事故教训，举一反三，按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求，切实加强安全生产各项工作，落实企业主体责任，把安全生产放到重要的位置，落实各项整改措施，杜绝各类安全事故的发生。

㈡龙博士纺织印染（太仓）有限公司应对全厂进行一次全面的安全隐患排查工作，落实整改措施。同时加强员工安全教育，增强员工的安全意识。