2016年4月24日8：00左右，南通华荣建设集团有限公司在南通精英汇大厦项目施工中发生一起淹溺事故，造成1人死亡。事故发生后，事故相关单位未按照国家有关法律法规规定报告事故情况。

2018年4月23日，市安监局接到举报后，对这起事故开展核实，经多次调查确认举报基本属实。5月15日，根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定和市政府授权，由市安监局牵头成立了市公安局、总工会、城建局、人社局，市安全生产监察支队，崇川区政府等部门和单位人员组成的事故调查组（事故调查组名单见附件1）。另外，聘请了3名专家组成专家组参加事故调查工作。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是的原则，认真开展了事故调查工作。经现场勘查、调查取证、综合分析，形成事故调查报告如下：

一、工程概况及事故相关单位情况

（一）工程概况

项目名称：南通精英汇大厦；工程地点：南通市青年东路车管所南通富路西侧（青年东路290号）；工程结构/层次：框剪、框架（27+2，28+2）。建筑面积：106789.72平方米；工程造价：16385.397379万元。计划开工日期：2015年1月1日，计划竣工日期：2016年8月30日，工期总日历天数600天。目前该工程已经完工。

（二）事故相关单位情况

1.施工单位：南通华荣建设集团有限公司（以下简称：华荣公司），成立于1996年1月26日，统一社会信用代码：913206001383331665。类型：有限责任公司。住所：港闸区城港路200号。法定代表人：张进荣。注册资本：30018万元。国家住房和城乡建设部颁发的建筑业企业资质证书编号：D132037786；资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级；市政公用工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级。江苏省住房和城乡建设厅颁发的建筑业企业资质证书编号：D232071577；资质类别及等级：地基基础工程专业承包壹级；消防设施工程专业承包壹级；建筑装修装饰工程专业承包壹级；建筑机电安装工程专业承包壹级。安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字[2005]060172-1，许可范围：建筑施工。该工程项目经理：袁华，一级建造师，资格证书编号：0132297，注册编号：苏132060801837；安全生产考核合格证书编号：苏建安B[2005]0603426。

2.监理单位：江苏省苏通建工项目管理有限公司（以下简称：苏通建工公司），成立于2005年7月29日，统一社会信用代码：91320611778025057T。类型：有限责任公司。住所：南通市港闸区科润路299号17幢A室。法定代表人：高峰。注册资本：300万元。工程监理资质证书编号：3132003164-4/1；业务范围：房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级。总监理工程师：陆允玉，注册号：32016478。

3.建设单位：江苏瑞坤置业有限公司（以下简称：瑞坤置业公司）。成立于2012年11月20日，统一社会信用代码：913206000566766833。类型：有限责任公司。住所：南通市青年中路190号D223室。法定代表人：施彬。注册资本：5000万元。建设单位代表：陈建明。

二、事故经过及救援情况

2016年4月24日6：00左右，华荣公司南通精英汇大厦项目部木工班带班陈新泉安排宣智斌跟他在负二层进行前一天的工作扫尾，其他人在负一层工作。陈新泉和宣智斌完成了负二层的工作后，一起到负一层工作。8：00许，陈新泉发现宣智斌不见了。经寻找，在C栋楼地下负二层6号楼梯口一侧集水坑中发现了宣智斌，由陈新泉和工友将宣智斌捞至地面，此时宣智斌已经没有生命体征。于是，华荣公司南通精英汇大厦项目部人员联系车辆把死者送到殡仪馆。宣智斌家属接到消息后，于当天赶到了殡仪馆。4月27日，华荣公司与宣智斌家属签订了赔偿协议。事故发生后，事故相关单位均未向当地县级以上安全生产监督管理部门报告事故情况。

三、人员伤亡和事故直接经济损失情况

该事故造成1人死亡，直接经济损失99万元。

死者：宣智斌，略。

四、调查取证情况

（一）合同签订情况

1.2014年12月，瑞坤置业公司（建设单位）与华荣公司（施工单位）签订了《建设工程施工合同》，合同中明确该工程项目经理为范汉林，2015年4月变更为袁华。

2.2014年11月，瑞坤置业公司（建设单位）与苏通建工公司（监理单位）签订了《建设工程监理合同》，合同中明确该工程总监理工程师为潘晖，2014年12月项目备案时变更为陆允玉。

（二）瞒报事故的取证情况

1.接到举报后，市安监局会同崇川区安监局有关人员先后赴瑞坤置业公司、华荣公司了解事故情况。2018年4月27日，瑞坤置业公司出具了施工期间未收到现场施工及监理单位的发生有关安全事故的报告。2018年5月11日，华荣公司出具了宣智斌于2016年4月24日溺水死亡的情况说明。

2.2018年5月2日，市安监局会同如皋市安监局相关人员一起向宣智斌家属了解有关情况，调取了善后赔偿协议书。

3.市安监局有关人员到市工伤保险基金管理中心调取了华荣公司在2016年10月为宣智斌办理工伤理赔的有关资料。《工伤认定申请表》中受伤害经过简述：2016年4月24日，宣智斌在精英汇大厦工程从事木工工作，在施工过程中不慎溺水死亡。

（三）现场勘查取证情况

2018年5月16、18日，事故调查组有关人员和专家对事故现场进行了勘查。该工程已完工，施工单位未对事故现场进行任何保护，事故现场已破坏。

（四）专家分析报告（节选）

位于C栋楼地下负二层的6号楼梯一侧的3#消防集水坑长2.4 m，宽1.6 m，深2.8 m。集水坑周边的防护栏杆不完整，集水坑处光线较暗，集水坑边未设置警告标志。《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ 80-2016) 第4.1.1条规定“坠落高度基准面2 m及以上进行临边作业时，应在临空一侧设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭”；第4.3.2条规定“防护栏杆立杆底端应固定牢固，当在混凝土楼面、地面、屋面或墙面固定时，应将预埋件与立杆连接牢固”；第4.3.4条规定“防护栏杆的立杆和横杆的设置、固定及连接，应确保防护栏杆在上下横杆和立杆任何部位处，均能承受任何方向1KN的外力作用”；第4.3.5条规定“防护栏杆应张挂密目式安全立网或其他材料封闭”。《安全标志及其使用导则》(GB 2894-2008)规定，在具有坑洞易造成伤害的作业地点，应设置提醒人们对周围环境引起注意，以避免可能发生危险的图形警告标志。综上所述，集水坑周边的安全防护设施不符合以上规范要求。

五、事故原因和事故性质

（一）直接原因

集水坑周边安全防护设施不满足规范要求；作业人员安全意识淡薄，不慎跌入集水坑是导致该起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.施工单位安全管理不到位，备案项目技术负责人长期未到岗履职，施工组织不严密，对集水坑周边安全防护设施检查管理不到位；对施工人员安全教育和培训不到位，安全检查和隐患排查治理不到位。

2.监理单位未对工程进行有效监理，对施工单位备案的项目技术负责人长期未到岗履职情况监理不到位，未及时发现和督促施工单位消除作业现场存在的事故隐患。

3.施工人员对施工现场存在的危险因素认识不足，自我保护能力不强。

（三）事故性质

经调查，南通精英汇大厦项目“4？24”淹溺事故是一起生产安全责任事故，也是一起瞒报事故。

六、责任认定及处理意见

（一）对事故责任人的处理意见

1.宣智斌，华荣公司南通精英汇大厦项目部木工。其安全意识淡薄，对施工现场存在的危险因素认识不足，自我保护能力不强，不慎跌入集水坑，对事故的发生负有直接责任。

处理建议：鉴于其在该事故中死亡，不再追究其相关责任。

2.吴金华，华荣公司南通精英汇大厦项目承包人，实际负责人。未认真履行承包人安全生产管理职责，施工组织不严密，对备案的技术负责人长期未到岗履职督促不力，安全检查和隐患排查治理不到位，对事故发生负有重要责任。事故发生后未按规定向当地县级以上安全生产监督管理部门报告事故情况，有瞒报事故的行为。

处理建议：由南通市安监局按照安全生产法律法规规定对其上述两种违法行为分别给予罚款的行政处罚。

3.袁华，华荣公司南通精英汇大厦项目部项目经理。对施工现场安全管理不到位，对备案项目技术负责人长期未到岗履职督促不力，施工组织不严密，对集水坑周边安全防护设施检查管理不到位；对施工人员安全教育和培训不到位，安全检查和隐患排查治理不到位，对事故发生负有重要责任。

处理建议：由南通市安监局按照安全生产法律法规规定对其给予罚款的行政处罚。

4.陆允玉，南通精英汇大厦项目总监理工程师。未能认真履行总监理工程师职责，未对工程进行有效监理，对施工单位备案的项目技术负责人长期未到岗履职情况监理不到位，未及时发现和督促施工单位消除作业现场存在的事故隐患，对事故发生负有重要责任。

处理建议：由南通市安监局按照安全生产法律法规规定对其给予罚款的行政处罚。

（二）对事故责任单位的处理意见

1.华荣公司，南通精英汇大厦项目施工单位。安全管理不到位，备案项目技术负责人长期未到岗履职，施工组织不严密，对集水坑周边安全防护设施检查管理不到位；对施工人员安全教育和培训不到位，安全检查和隐患排查治理不到位，对事故发生负有重要责任。且事故发生后未依法向当地县级以上安全生产监督管理部门报告事故情况，有瞒报事故的行为。

处理建议：由南通市安监局按照安全生产法律法规规定对其上述两种违法行为分别给予罚款的行政处罚。

2.苏通建工公司，南通精英汇大厦项目监理单位。未对工程进行有效监理，对施工单位备案的项目技术负责人长期未到岗履职情况监理不到位，未及时发现和督促施工单位消除作业现场存在的事故隐患，对事故发生负有责任。

处理建议：由南通市安监局按照安全生产法律法规规定对其给予罚款的行政处罚。

七、事故防范及整改措施

1.华荣公司要严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》《建设工程安全生产管理条例》要求，认真履行好施工单位报告生产安全事故的法定职责；要切实加强施工项目部的安全管理，健全施工工地的各项安全生产管理制度，并督促施工项目部严格执行，要按照规定及时派驻管理人员到岗履职；要认真落实安全教育培训工作，强化从业人员安全意识；要认真汲取事故教训，举一反三，全面排查安全生产事故隐患，防止类似生产安全事故再次发生。

2.苏通建工公司要强化对施工单位备案管理人员到岗履职情况的督促检查；要加强对施工现场管理，及时发现和督促相关单位消除施工现场存在的事故隐患；要及时发现问题，并向有关单位和部门报告，确保工程建设的安全顺利进行。