2013年9月19日14时25分，位于如东沿海经济开发区的如东洋口外闸外海发生一起小型船舶倾覆事故，事故造成14人遇险，其中6人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等国家有关法律法规，经南通市人民政府授权，南通市安监局牵头，成立了由市安监局局长倪建明任组长，市安监局、市监察局、市公安局、市总工会等部门有关人员参加的事故调查组（成员名单见附件1），开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

1、事故船舶基本情况

事故船船体材料为玻璃钢，总长：5.80m，总宽：1.75m，型

深：0.65m。主机：YAMAHA，80HP舷外挂机；功率：58.8kW；燃料：汽油。驾驶操纵盘前方为首尖舱（舱壁有开孔）；中部3.30m范围内为客舱区域，有效宽度为1.5m，设置五排共10个座位；其中一个座位为驾驶员座位，乘客座位为9个；座位排距0.6m。船体和挂机较新，船体无明显渗漏（勘查报告见附件2）。船舶由所有人于健组装而成。

2、事故船舶人员情况

于健，男，43岁，江苏如东县洋口镇人，事故船舶所有人。

丁年庆，男，49岁，南通市崇川区人，事故船舶驾驶员，无船舶驾驶证照。

叶萌，男，31岁，江苏东台市东台镇人，事故船舶工作人员。

3、如东小洋口旅游度假区基本情况

如东小洋口旅游度假区于2012年9月25日经江苏省政府批复设立，旅游度假区规划面积16.98平方公里，范围为：东至洋口国家中心渔港东侧洋口大道，南至临海高等级公路，西至金蛤大道，北至黄海滩涂。2011年7月6日，如东小洋口旅游度假区管委会在洋口外闸西侧成立了南通小洋口风景区管理有限公司（以下简称景区公司），公司法定代表人蔡东，公司类型有限公司（法人独资）内资，经营范围旅游风景区管理；旅游产品、工艺品（涉及许可证管理项目的除外）销售。

二、事故经过及救援情况

9月19日（农历中秋节）上午7时许，船主于健将事故船舶停靠在景区公司内码头载客出海，后由于景区公司不允许其在景区公司内继续载客出海，于健就将事故船舶和另一艘60马力的船舶转移至洋口外闸下游西侧约85米处自己设置的浮码头（在景区公司外）载客出海。

9月19日14时20分，驾驶员丁年庆驾驶于健的有10个座位的80马力小型船舶，搭乘游客12人和工作人员叶萌后，驶离洋口外闸西侧下游85米处浮码头，赴沙滩踩文蛤。14时25分，当丁年庆驾驶小型船舶驶离洋口外闸1124米时（东经121°02′42.47″、北纬32°34′06.01″），小型船舶发生倾覆，事故造成14人落水。事故发生后，事故船主于健及在游艇码头上的缪某分别驾驶游艇赶到事故现场开展救援。

接到事故报告后，南通市政府赵闻斌副市长和南通市安监局等有关部门负责人、如东县政府领导和相关部门负责人迅速赶赴事故现场，组织事故救援。如东县政府及县海洋渔业局、南通如东海事处等部门先后调集直升飞机、大量人员和船舶对事故海域、滩涂进行搜救，同时要求沿海乡镇组织人员进行搜救，并向海安县、东台市、海门市和启东市等地区发出协查通报，请求帮助搜救相关落水人员。经全力搜救，先后救起8人，打捞出6具尸体。

当地党委政府认真做好事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难

者身份确认和赔偿等工作，共成立6个包保安抚工作组，对6名遇难者家属实行包保帮扶，保持了社会稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1、事故伤亡情况

该起事故造成6人死亡（死亡人员情况见附件3）。

2、直接经济损失

事故造成直接经济损失约800余万元。

四、调查取证情况

1、相关船舶从事违法载客情况

2011年以来，于健、丁年军等人购买了50马力、60马力、80马力、100马力共四艘船舶在没有取得船舶登记证书和船舶执照等合法手续的情况下，在景区公司内从事载客出海旅游等经营活动。期间，与景区公司签订过合作协议，共同经营此种旅游项目。

2013年7月，于健新购置了事故船舶，在没有领取船舶登记证书或船舶执照等合法手续的情况下，于2013年7月与景区公司签订了海上迪斯科项目合作协议，约定合作期间为2013年7月15日至2013年10月，合作期间于健的事故船舶停靠景区快艇码头进行载客出海经营，经营收入由景区公司收取，与于健四六分成。后来由于相关部门多次责令景区公司停止相关非法项目，景区公司多次找于健商谈取消合作事宜，并要求收回合作协议，但一直未收回。

9月19日上午7点多钟，景区内码头停靠4艘船舶（分别是于健的60马力、80马力两艘船舶和丁年庆的50马力、100马力两艘船舶，其中50马力的船舶已损坏。）准备载客出海。大约10时左右，由于景区公司不允许其在景区内载客出海，于健就将一艘60马力的船舶和事故船舶分别转移至洋口外闸下游西侧约85米处自己私自违章设置的浮码头准备载客出海。10时40分左右，丁年庆将100马力的船舶也转移至于健的码头准备载客出海。14时20分，丁年庆驾驶于健的事故船舶（80马力）和叶萌载12名游客从于健的浮码头出海；14时21分，缪爱军驾驶丁年庆的100马力船舶载13名游客从于健的浮码头出海；14时22分，蔡建平驾驶景区公司的冲锋舟载7名游客从景区内码头出海；14时24分，于健驾驶自己的60马力的船舶从自己的浮码头载客出海。

2、洋口外闸情况

洋口外闸建成于2003年7月，是一座集通航与排涝功能于一体的沿海中型水利枢纽工程，承担着如东、如皋、海安三县（市）1300多平方公里的排涝降渍及生态补水任务，同时又是洋口中心渔港出海通道。

2011年9月30日，如东县洋口外闸管理所与如东县沿海旅游投资开发有限公司签订了《土地占用协议》，将洋口外闸下游西侧南北长近400米、东西宽约110米（实用面积为29350平方米，占用时间从2011年5月1日起计算）；下游东侧南北长200米、东西宽36米（实用面积为7200平方米，占用时间从2011年10月1日起计算）的地域租赁给如东县沿海旅游投资开发有限公司使用。

2003年，如东县水务局在洋口外闸上游200米处设置了拦河索。由于受通航影响、设置难度较大、极易受通航时船舶抢档拥挤而断裂等因素，目前的做法为非泄洪时放下，泄洪时段拉起。2008年，洋口外闸管理所提出在下游通航孔外建拦河索设想，以便于船舶在闸外有序候船进港，如东县防汛防旱指挥部下发了《县防汛抗旱指挥部关于落实洋口外闸防汛急办工程项目的批复》（东防指【2008】10号）批准实施，实施后发现在台风影响时效果并不明显，因此平时拦河索沉入海底，未能有效拦截下游船舶进入洋口外闸水道。

3、木屋（铁质船）和浮码头违法设施情况

2013年7月下旬，于健利用大潮私自将该铁质船（船上建有木屋）拉上洋口外闸下游西侧约90米处的海堤上，并以维修为由一直占据，作为日常休息场所。浮码头于2013年8月份放置在洋口外闸下游西侧约85米处进行游客上下船舶使用。于健在没有得到水利工程主管部门的批准下，擅自将木屋（铁质船）和浮码头设置在洋口外闸防汛水利工程内，违反了《江苏省水利工程管理条例》相关规定。

4、事故当日气象情况

据气象部门提供的天气实况，9月19日事故发生当时陆地和近海风向均为东到东南风，最大风力是5级（8.7m/s），瞬间极大风速是6级（11.4m/s），均出现在15-16时，洋口港全天能见度较好，最小能见度大于19公里。

5、事故海域情况

事故船舶载客出发地点为洋口外闸下游西侧约85米处，事故发生地点为离洋口外闸1124米处（东经121°02′42.47″、北纬32°34′06.01″），根据《县政府关于印发<洋口渔港港章>（试行）的通知》（东政发【2003】39号）、《县政府关于明确洋口中心渔港港权和港界的通知》（东政发【2003】46号）文件规定，事故发生水域为洋口中心渔港外港区海域。

五、事故原因及事故性质

（一）直接原因

无证人员驾驶无合法手续的小型船舶，严重超额载客出海，导致小型船舶倾覆，加之未给所有游客穿戴救生衣，是导致这起事故发生和后果扩大的直接原因。

（二）间接原因

1、洋口外闸管理所在水利工程中监管缺失。洋口外闸管理所对洋口外闸下游的拦河索长期未有效使用，加之对管辖范围内出现的木屋（铁质船）和浮码头等违法设施执法不力；水务局对洋口外闸外管理所管理不力。

2、地方政府安全生产监管职责落实不到位。如东沿海经济开发区管委会（如东小洋口旅游度假区管委会）未认真履行安全生产属地监管责任，对景区公司长期出现的小型船舶非法载客行为查处不力；对相关部门多次指出的非法小型船舶载客整改建议书整改不到位。

3、相关部门履行监督管理职责不到位。海渔局、工商分局、旅游局等部门对洋口外闸下游长期存在非法船舶载客现象，未依法根据本部门职责采取有效措施予以制止。

（三）事故性质

这是一起无证人员驾驶无合法手续的小型船舶，严重超额载客出海，未给游客穿戴救生衣，属地政府及部门监管不力导致的海上交通责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任人员的责任认定及处理建议

1、事故船舶人员

（1）于健，事故船舶所有人。于健所有的船舶游客座位设定不符合国家规范要求；船舶未依法取得海事管理机构认可的船舶检验机构核发的船舶检验证书，并依法进行登记；安排无法定的适任证书、专业培训证书、特殊培训证书等资格证书的人员驾驶小型船舶，未给乘客穿戴救生衣。对事故发生负有直接责任，也是造成此次事故的主要责任者。于健涉嫌刑事犯罪，建议移交司法机关立案处理（目前司法机关已采取强制措施）。

（2）丁年庆，事故船舶驾驶员。未取得法定的适任证书、专业培训证书、特殊培训证书等资格证书驾驶船舶；未给游客穿戴救生衣；超额载客。对事故发生负有直接责任，也是造成此次事故的主要责任者。丁年庆涉嫌刑事犯罪，建议移交司法机关立案处理（目前司法机关已采取强制措施）。

（3）叶萌，事故船舶工作人员。未取得法定的适任证书、专业培训证书、特殊培训证书等资格证书；超额载客。对事故发生负有直接责任。叶萌涉嫌刑事犯罪，建议移交司法机关立案处理（目前司法机关已采取强制措施）。

2、政府相关部门人员

（1）刘冬艳，中共党员，如东县洋口外闸管理所所长、如东县水政监察大队二中队中队长。对洋口外闸下游拦河索长期未有效使用，导致事故船舶非法进入洋口外闸下游拦河索区域非法载客出海；对洋口外闸管理所管辖范围内出现的木屋（铁质船）和浮码头等违法设施执法不力。对事故发生负有重要责任，建议给予行政撤职处分。

（2）赵爱华，中共党员，如东县水务局工程规划建设管理科副科长（主持工作）。未有效履行水利工程安全管理工作职责，对洋口闸水利工程范围内的安全检查不到位，对洋口外闸管理所管辖范围内出现的木屋（铁质船）和浮码头等违法设施的问题失察。对事故发生负有一定责任，建议给予行政记过处分。

（3）许志刚，中共党员，如东县水务局党组成员、总工程师，分管行政审批窗口、洋口外闸管理所。未能指导、督促洋口外闸管理所开展水利工程的监督管理，致使洋口外闸下游拦河索长期未有效使用和洋口外闸管理所管辖范围内的木屋（铁质船）和浮码头等违法设施长期得不到整治。对事故发生负有领导责任，建议给予行政警告处分。

（4）李建国，中共党员，中共如东小洋口旅游度假区工作委员会委员、如东小洋口旅游度假区管委会副主任（主持度假区管委会日常工作），分管如东小洋口旅游度假区管理工作。作为旅游度假区主要负责人，对安全生产工作领导不力。对景区公司存在的非法船舶载客出海、与非法船舶合作经营和存在安全生产隐患等问题失察、失管。尽管景区公司解除了与非法船舶合作经营的合同，但是非法船舶仍在如东小洋口旅游度假区内经营并未停止。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记过处分。

（5）冯建（又名冯健），中共党员，原中共如东沿海经济开发区工作委员会副书记、中共如东小洋口旅游度假区工作委员会副书记、中共洋口镇委员会副书记，如东沿海经济开发区管委会主任、如东小洋口旅游度假区管委会主任。作为旅游度假区安全生产第一责任人，对安全生产工作领导不力。对景区公司存在的非法船舶载客出海、与非法船舶合作经营和存在安全生产隐患等问题失察、失管，对相关部门多次指出非法船舶载客出海的建议书整改不到位。尽管景区公司解除了与非法船舶合作经营的合同，但是非法船舶仍在如东小洋口旅游度假区内经营并未停止。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。

（6）蔡东，中共党员，原中共如东沿海经济开发区工作委员会书记、中共如东小洋口旅游度假区工作委员会书记、兼景区公司法定代表人。未认真贯彻落实“党政同责、一岗双责”要求，对相关部门多次指出非法船舶载客出海的建议书整改情况未检查落实。尽管景区公司解除了与非法船舶合作经营的合同，但是非法船舶仍在如东小洋口旅游度假区内经营并未停止。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。

（7）蔡建平，景区公司总经理。作为公司安全生产第一责任人，与非法船舶合作经营载客出海，导致该公司存在安全隐患。同时，景区公司内仍有非法船舶从事载客出海服务。对事故发生负有重要责任，建议如东小洋口旅游度假区管委会解除其劳动关系。

（8）於海风，中共党员，景区公司管理人员。作为如东小洋口旅游度假区管委会派驻到公司的代表，未有效制止公司与非法船舶合作经营载客出海，导致该公司存在安全隐患。对事故发生负有重要责任，建议如东小洋口旅游度假区管委会解除其聘用关系。

（9）缪建华，中共党员，如东县海洋与渔业局中国海监（渔政）如东县大队大队长。未认真履行《中华人民共和国渔港水域交通安全管理条例》规定的监督管理工作职责，对渔港水域内的船舶监管执法不力。对事故发生负有管理责任，建议给予行政记过处分。

（10）陈晓斌，中共党员，如东工商局洋口分局分局长。未有效履行市场经营活动监督管理职责，未依法查处取缔如东小洋口旅游度假区内无照经营的船舶。对事故发生负有领导责任，建议给予行政警告处分。

（11）汤金华，中共党员，如东县旅游局质量监督管理所所长。未有效履行景区内旅游行业安全管理的监督职责，对检查中发现的景区内非法船舶经营等问题督促整改不力。对事故发生负有管理责任，建议给予行政警告处分。

（二）事故责任单位的责任认定及处理建议

1、如东小洋口旅游度假区管委会，对相关部门多次指出非法船舶载客出海的建议书整改不力；对旅游度假区内存在的非法船舶载客出海整治不力，对景区公司与非法船舶合作经营制止不力；对旅游度假区存在的安全生产隐患排查和督促整改不力。

2、如东县水务局，未按照有关法律法规的规定，认真履行辖区内水利工程安全管理工作职责，对洋口外闸下游拦河索长期未有效使用，对洋口外闸管理所管辖范围内出现的木屋（铁质船）和浮码头等违法设施执法不力。对洋口外闸管理所管理不到位，对工作人员履职不力情况失察。

3、如东县海洋与渔业局，未按照有关法律法规的规定，认真履行辖区内渔港水域交通安全监督管理工作职责，对渔港水域内的船舶安全管理不力，对渔港水域内的非法船舶的问题失察。

4、如东工商局洋口分局，未按照有关法律法规的规定，有效履行市场经营活动监督管理职责；对上级部门反馈的如东小洋口旅游度假区内无照船舶载客的违法行为，未依法查处取缔。

5、如东县旅游局，未按照有关法律法规的规定，有效履行旅游行业的安全管理监督职责；对景区内出现的非法船舶载客问题督促整改不力。

6、如东县政府，未认真贯彻落实安全生产法律法规、政策规定，对海上出现的非法船舶载客存在的危险性和严重性重视不够，督促下级政府和有关部门依法履行安全生产监管职责不到位；海上旅游安全大检查不力和专项整治工作不到位，未能有效防范和遏制海上事故的发生。

责成如东小洋口旅游度假区管委会、如东县水务局、如东县海洋与渔业局、如东县旅游局分别向如东县政府作深刻书面检查；如东工商局洋口分局向如东工商局作深刻书面检查。

责成如东县政府向南通市政府作深刻书面检查。

七、事故防范和整改措施

1、要牢固树立科学发展、安全发展理念。如东县政府和如东小洋口旅游度假区管委会要深刻吸取这起事故沉痛教训，痛定思痛、痛下决心、举一反三，下大力气加强安全生产尤其是海上旅游安全工作。要按照党中央、国务院的重大决策部署和习近平总书记、李克强总理等中央领导同志的一系列重要指示要求，牢固树立科学发展、安全发展理念，树立正确的政绩观及业绩观，坚决防止和纠正重速度、重增长、重效益、轻质量、轻安全甚至以牺牲安全为代价换取一时一地经济增长的倾向，认真实施安全发展战略，坚持以人为本、科学发展、安全发展，坚持发展以安全为前提和保障，坚持做到发展必须安全，不安全就不能发展，始终把人民生命安全放在首位，坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价这一不可逾越的红线，真正把安全生产尤其是海上旅游安全纳入地区经济社会发展的总体布局中去谋划、去推进、去落实，采取更加坚决、更加有力、更加有效的措施，真正把安全生产责任制和安全生产工作任务措施落到实处。

2、要落实海上安全监督管理。如东县政府要认真分析此次事故暴露出的问题，认真调研，出台专门的海上安全管理规定，明晰政府、各相关部门监管范围、监管内容和监管职责等，堵塞海上安全管理的漏洞。如东县各级政府和相关部门要严格履行安全监管责任，强化对海上安全尤其是海上旅游和渔业安全的过程监控，加强事故防范。如东县政府以及各沿海乡镇政府要强化综合协调功能，切实加强海上安全专项整治工作。水务局、海洋与渔业局、工商局、旅游局等职能部门要依法加强海上船舶安全管理，要规范海上船舶源头管理，强化海上船舶的过程安全监管。

3、要督促企业和船舶所有者落实主体责任。各有关部门要督促船舶所有者严格落实安全生产主体责任，督促船舶所有人严格执行法律、法规和强制性标准相关规定。要督促企业和船舶所有者提供符合要求的船舶和设施以及配备符合要求的船员、船民等，并经常组织针对各类气候和突发情况的应急处置预案演练。同时，要督促企业和船舶所有者为船舶和从业人员投保各类保险，有效分担突发事件所带来的风险。

4、要深化“打非治违”和隐患排查治理。如东县各级政府及有关部门要把“打非治违”作为安全生产工作的一项重要内容制度化、常态化，集中严厉打击各类非法违法生产经营建设行为，认真组织开展隐患排查治理，要严检查、严执法、严整改、严处罚、严落实。全面落实“四个一律”要求，对非法经营船舶的一律取缔；对非法进行船舶运输经营的有关单位和责任人，一律按规定上限予以处罚；对存在非法船舶运输经营的单位、个人，一律责令停产整顿，并严格落实监管措施；对触犯法律的有关单位和人员，一律依法严格追究法律责任。要切实落实辖区内相关部门职责，加大对违法行为的打击力度。