2020年6月29日上午，在南京蓝昇船舶修造有限公司（已拆除）码头停靠的新船“永威跨越号”上，南京永威船舶修造有限公司安排工人王某林和李某明配合更换船尾船名。8时35分许，李某明操作船上一台固定电动吊机吊运吊篮上升时，吊篮被锚卡住，导致吊篮挂绳脱落，站在吊篮内的王某林随吊篮坠入长江。事故发生后，现场人员立即报警并联系打捞队伍进行打捞。7月3日上午10时许，打捞队伍将王某林从江中打捞出水面，王某林已死亡。

接报后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定，栖霞区人民政府成立了“6·29”事故调查组。事故调查组由区应急管理局牵头，区公安分局、区监察委、区总工会组成，共同对这起事故开展调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故中暴露出的问题，提出了整改防范措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

㈠事故发生单位情况

南京永威船舶修造有限公司，公司类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91320116793732067K，营业执照标明住所为南京市六合区玉带镇通江集村，法定代表人：郭某富，注册资本：800万元整，营业期限：2006年11月30日至*****，经营范围：船舶制造；船舶修理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

㈡合同情况

⒈场地租赁合同：2019年2月25日，南京鸿丰船舶工程有限公司（甲方）、南京永威船舶修造有限公司（乙方）、南京蓝昇船舶修造有限公司（丙方）签订《场地租赁合同》，甲方出租给乙方的租赁物为南京蓝昇船舶修造有限公司厂区内场地及相关设备设施，主要有船厂东部船台一个及200吨吊机一座。租赁期限自2019年3月1日至2020年2月29日。同时，甲乙双方签订《安全责任协议》，明确双方安全生产责任。

⒉船舶买卖合同：2020年1月16日，郭某威（甲方）与方某民（乙方）签订《船舶买卖合同》，约定甲方新建的一艘沿海自卸砂船转让给乙方所有，船舶识别号：CN20198952173，船舶船名拟定“永威跨越号”，船舶主尺度：129.8×23.6×9.5。船舶价值：甲方按照总价48300000元人民币转让给乙方。安全责任：该船在未交给乙方前，船舶及人员的安全由甲方负责（包括锚地、靠码头及调试期间），乙方接船后，一切风险与甲方无关。

㈢涉事船舶情况：2019年6月，南京永威船舶修造有限公司在东部船台开建“永威跨越号”自卸砂船，并于2019年12月底完成。2020年1月，南京永威船舶修造有限公司将该船转让给方某民。

二、事故发生经过和事故救援情况

2020年6月26日，应买方方某民将船尾原船名“永威跨越”更换为“海岸船务 南京”的要求，南京永威船舶修造有限公司生产、安全负责人钮某顺根据公司安排，联系原船名安装工李某明、王某林，通知其二人前来更换船名。6月27日上午，钮某顺驾车将李某明、王某林二人从仪征接至“永威跨越”船舶上。李某明、王某林二人到场后，当天便实施更换船名作业。其中一人操作船尾的固定电动吊机将吊篮吊运至需要更换的船名位置，另一人站在吊篮内用割枪切割旧船名，再用焊枪焊接新船名。

2020年6月29日上午5时40分许，王某林、李某明二人相继来到船尾。王某林携带作业工具，穿戴好安全绳，将安全绳一头挂在吊机挂钩上，后越过船尾栏杆跨入停放在旁边的吊篮内。李某明操作船尾吊机将吊篮下放到合适位置，听到王某林喊停时即停止操作，随后等待王某林焊接“南”字（距离江面高约5米）。上午8时30分许，王某林焊接工作结束，李某明操作吊机将吊篮向上吊运，吊篮上升至“海岸船务”四个字正下方约1米处即将触碰船尾部的锚时，王某林立即喊停吊机。此时，钮某顺闻声赶至船尾位置，看到王某林用脚蹬锚，意图错开吊篮和锚的位置，但未成功。由于王某林与李某明无法看到对方位置，王某林告诉钮某顺吊机向左旋转，钮某顺随即向十余米外的李某明挥动左手，示意吊机向左旋转。李某明看到钮某顺挥动手臂，误认为是继续上升信号，遂操作吊机继续拉升吊篮。约2、3秒后，吊篮被锚卡住后反弹，吊篮上的吊带脱离吊钩，吊篮和王某林一起坠入江中。

事故发生后，钮某顺、李某明立即在江面搜寻王某林。约20分钟后，现场人员搜寻未果后便拨打110报警，并通知公司领导组织专业打捞队伍进行打捞。7月3日上午10时许，打捞队伍将王某林从江中打捞出水面，王某林已死亡。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡：

王某林，男，46岁，出生年月：1974年12月，身份证号码为：********，家庭住址：********，工作单位：南京永威船舶修造有限公司。

㈡直接经济损失情况

此次事故共造成直接经济损失约234万元。

四、事故发生的原因和事故性质

㈠事故发生的原因

⒈直接原因

作业现场违规进行起吊作业时，吊篮被船尾锚阻碍上升后反弹坠入江中，导致站在吊篮内的王某林一起坠入江中。

⒉间接原因

⑴南京永威船舶修造有限公司施工组织不合理，违规组织危险作业；作业现场安全监管缺失，对作业现场员工无证操作起重机械、被吊物体上有人等违规操作行为未予以制止；对员工安全生产教育和技术交底不到位，对员工上岗资格未审核把关。

⑵员工违章操作现象严重。一是钮某顺未履行安全管理人员职责，对现场员工违规作业行为未予以制止，且未经培训考核合格持有《特种设备作业人员证》，违章指挥吊装作业。

二是李某明未经培训考核合格持有《特种设备作业人员证》，违章擅自操作起重机械；在被吊物体上有人的情况下，仍然进行起吊作业；在指挥信号不明确的情况下，继续进行起吊作业。三是王某林安全意识淡薄，违规站立在被吊运物体上。

㈡事故性质

调查组分析认为：这是一起一般生产安全责任事故。

五、事故的责任认定及处理意见

㈠南京永威船舶制造有限公司施工组织不合理，违规组织危险作业①；作业现场安全监管缺失，对作业现场员工无证操作起重机械、被吊物体上有人等违规操作行为未予以制止；对员工安全生产教育和技术交底不到位，对员工上岗资格未审核把关，对该起事故负有主要责任，按照《中华人民共和

①《江苏省安全生产条例》第二十四条生产经营单位进行爆破、吊装、危险场所动火作业、高处作业、有限空间作业、临近高压输电线路作业、建筑物和构筑物拆除、大型检修等危险作业，应当执行有关危险作业管理制度，并履行下列职责:(一)根据危害风险制定作业方案、安全防范措施和应急处置方案;(二)确认现场作业条件符合安全作业要求;(三)确认作业单位的作业资质、作业人员的上岗资格以及配备的劳动防护用品符合安全作业要求;(四)配备相应的安全设施，采取安全防范措施，设置作业现场的安全区域，确定专人现场统一指挥和监督;(五)在危险作业前向作业人员说明危险因素、作业安全要求和应急措施，并经双方签字确认;(六)发现直接危及人身安全的紧急情况时，采取应急措施，停止作业，撤出人员。

国安全生产法》第一百零九条之规定，建议由区应急管理部门给予南京永威船舶修造有限公司相应的行政处罚。

㈡钮某顺未履行安全管理人员职责，对现场员工违规作业行为未予以制止，且未经培训考核合格持有《特种设备作业人员证》②，违章指挥吊装作业，对该起事故发生负有管理、直接责任，其行为已涉嫌犯罪，建议由公安部门依法追究其刑事责任。

㈢李某明未经培训考核合格持有《特种设备作业人员证》，违章擅自操作起重机械；在被吊物体上有人的情况下，仍然进行起吊作业；在指挥信号不明确的情况下，继续进行起吊作业，对该起事故发生负有直接责任，其行为已涉嫌犯罪，建议由公安部门依法追究其刑事责任。

㈣王某林安全意识淡薄，违规站立在被吊运物体上，对该起事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，故不予追究其责任。

六、事故防范措施建议

针对此次事故中暴露出来的突出问题，为深刻吸取事故教训，有效防范类似事故发生，提出如下措施建议：

南京永威船舶修造有限公司要牢固树立“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，坚持“管生产必须管安全”的原则，认真落实“四不放过”原则。严格落实安全生产责任制，建立健

②《特种设备作业人员监督管理办法》第二条　锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施、场（厂）内专用机动车辆等特种设备的作业人员及其相关管理人员统称特种设备作业人员。特种设备作业人员作业种类与项目目录由国家质量监督检验检疫总局统一发布。从事特种设备作业的人员应当按照本办法的规定,经考核合格取得《特种设备作业人员证》,方可从事相应的作业或者管理工作。

全安全生产管理制度和组织机构，执行特种设备作业安全管理规定。加强对从业人员的安全教育培训，告知从业人员存在的安全风险，监督、教育从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。认真开展安全隐患排查整改工作，加强对作业现场的安全管理，及时消除安全隐患，杜绝类似事故再次发生。