2022年7月23日18时许，在江苏扬子江港务有限公司码头1号泊位，发生一起人员落水事故，造成1人失踪。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，受靖江市人民政府委托，市应急局牵头长江航运公安局镇江分局、泰州靖江海事处、市公安局、市总工会、市交通运输局和开发区安监局等单位组成江苏扬子江港务有限公司“7•23”一般落水失踪事故调查组（以下简称：事故调查组），邀请市检察院派员参加，对事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

1.江苏扬子江港务有限公司（以下简称：扬子江港务公司），略。

2.浙江世悦能源有限公司（以下简称：世悦能源公司），略。

3.宣城市雁翅水运有限责任公司（以下简称：雁翅水运公司），略。

4.山东联山能源有限公司（以下简称：联山能源公司），略。

（二）涉事相关人员情况

1.李 某，扬子江港务公司法定代表人、执行董事、总经理，略。

2.周 某，扬子江港务公司副总经理，略。

3.丁某明，扬子江港务公司安环部经理，略。

4.刘某义，扬子江港务公司调度员，略。

5.孙 某，世悦能源公司发货员，略。

6.刘某庆，雁翅水运公司法定代表人、执行董事、总经理，略。

7.陆某生，“惠丰1789”船舶所有人、船长，略。

8.陈某龙，“惠丰1789”船水手。

9.王某1，联山能源公司实际控制人。

10.王某2，联山能源公司股东，略。

11.刘某1，联山能源公司法定代表人、股东，为本起事故中的失踪人员。

12.刘某2，联山能源公司股东，略。

（三）各方合作关系

世悦能源公司将煤炭等货物堆放在扬子江港务公司，扬子江港务公司负责厂区内货物运输及码头货物装、卸等。双方未签订相关书面协议，未就因世悦能源公司业务活动进入扬子江港务公司的人员安全管理职责进行约定。

2022年7月中旬，联山能源公司联系世悦能源公司洽谈购买堆放在扬子江港务公司堆场的煤炭，并于7月23日派员至现场组织货物装船。

2022年7月19日，“惠丰1789”船通过“船货不二”APP联系承接水上运输业务，分别与“船货不二”官方客服签订《信息服务费确认书》、与湖北联创航运有限公司签订电子版《水路货物运输合同》，运输合同内约定由“惠丰1789”船负责到“靖江（扬子江码头或太和码头）”将煤炭装船并运送至“芜湖华电”（经查，湖北联创航运有限公司在本业务中为中介公司，运输发包方为安徽华电芜湖发电有限公司，其通过“船货不二”APP发布运输信息，后由“惠丰1789”船承接该业务）。

（四）事故现场勘验情况

勘验地点为扬子江港务公司，位于靖江经济开发区六助港路2号，该公司大门面朝西侧，进入公司大门口后向南有通往码头的混凝土道路，道路与码头之间有引桥连接，在引桥入口处未设岗，入口处设有多个警示标志，内容为“进入码头区域当心落水、必须戴安全帽、必须穿救生衣（驳船作业）”“港口限制区域，未经许可不得入内”“港口设施保安限制区域，未经允许禁止入内，来宾进入必须接受全程陪同”，引桥与码头连接处设有警示标志“临水作业必须穿救生衣”“严禁攀爬，防止落江”等。涉事位置为扬子江港务公司码头1号泊位，码头岸线1米范围内有明显标记，并有警示标志“临水作业，严禁靠近”。码头1号泊位停靠“惠丰1789”船，停靠方向为与岸线平行、船头朝西侧方向。船尾部有安全防护网连接船舶与码头，防护网有少量破损。事发当晚，搜救人员找到涉事铁制梯子（部分），该梯子采用铁管焊接，顶端为“L”型，末端可见断裂痕迹，断裂梯子的余下部分未能找到。

二、事故经过

2022年7月23日5时30分许，刘某1代表联山能源公司到扬子江港务公司洽谈买煤业务，刘某1在扬子江港务公司门卫处登记，门卫处保安陈某平向其传达了安全注意事项包括“戴好安全帽、穿反光背心、不能随意到码头”等内容。刘某11人步行进入扬子江港务公司后到该公司办公大楼。同日15时50分许，刘某1、刘某22人驾驶汽车进入扬子江港务公司，刘某1将驾驶证交由门卫处登记，门卫处保安刘某帮为其办理了换证手续，将扬子江港务公司的《江苏扬子江港务车辆临时通行证》（编号：19）交给刘某1，该通行证背面印有“进厂须知”，包含“所有车辆必须遵守国家法律法规，遵守本公司各项规章制度，服从本公司现场管理，严禁进入生产作业区域和港口设施保安限制区域”等内容，随后刘某1、刘某22人进入扬子江港务公司。同日18时许，“惠丰1789”船移泊至扬子江港务公司1号泊位，同日18时20分许，扬子江港务公司人员与“惠丰1789”船上人员配合张挂安全防护网。同日18时25分许，刘某1、刘某22人联系世悦能源公司孙某，要求到“惠丰1789”船查看船舱是否已经清理完毕符合装货条件。刘某1、刘某22人在码头5号门机位置与孙某碰头后，一同前往“惠丰1789”船船尾，3人均佩戴安全帽，到达“惠丰1789”船船尾处后，刘某1、刘某2、孙某3人站在临水作业区域与站在船上的船长陆某生交流船舱内的情况，随后孙某去码头岗亭开相关证明。刘某1与陆某生交涉后，认为有必要到船上去确认，便要求船上人员放梯子下来，“惠丰1789”船船员陈某龙未在安全防护网位置放梯子，转而行至船头无安全防护网处，将船上自有铁制梯子的一端靠在码头上，另一端靠在船上，陈某龙在船上扶着梯子的上端，刘某2站在码头临水作业区域扶着梯子的下端，刘某1未穿戴救生衣徒手爬梯，在爬梯登船过程中，梯子断裂，刘某1坠入长江。

三、应急救援和上报情况

事故发生后，扬子江港务公司工作人员立即就近寻找救生圈扔到长江涉事水域，扬子江港务公司副总经理周某斌向相关部门报告了事故情况。市公安局、消防救援大队、交通运输局、应急局、总工会、开发区安监局、开发区港口局、长江航运公安局镇江分局等单位立即派员赶赴现场，泰州靖江海事处派出海巡艇在现场搜救，靖江蓝天救援队全力参与搜救。7月24日，泰州市水上搜救中心向沿江各有关单位发出《寻人启事》。8月3日，长江航运公安局镇江分局向沿江友邻公安机关发出《协查通报》（长公镇刑协查字〔2022〕7号）请求协查，截至本调查报告形成时，搜寻无果。

四、人员伤亡及直接经济损失情况

（一)人员伤亡情况

事故造成1人失踪。

（二）事故造成的直接经济损失

经统计，截至本调查报告形成时，已产生善后处理（救援）费用25万元，人身伤亡后所支出的费用、财产损失价值未产生。

五、事故原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

“惠丰1789”船船员陈某龙违反扬子江港务公司安全管理规定，在无安全防护网的位置架设梯子，梯子在刘某1登船时断裂。

联山能源公司刘某1违反扬子江港务公司安全管理规定，登船前未穿戴救生衣，登船时梯子断裂，致其坠江。

2.间接原因

“惠丰1789”船安全管理存在明显不足，对上、下船所用梯子等工具未开展隐患排查；对在船人员安全生产教育培训不到位，未督促船员按照规定在设有防护网的位置架设上、下船设施，未有效阻止非在船人员在没有穿戴救生衣的情况下登船，事故发生后未能采取有效的应急救援措施。

扬子江港务公司在码头入口处、临水作业区域通过安全警示标志等形式履行告知提醒义务，但未对外来流动人员进行及时性管理，未及时发现并制止相关人员在临水作业区域逗留、擅自登船等行为。未与世悦能源公司约定双方的安全生产管理职责。

联山能源公司对从业人员尤其是派遣至其他单位开展业务活动的人员安全教育培训不到位，导致派遣人员到扬子江港务公司未遵守相关安全管理规定。

雁翅水运公司对“惠丰1789”船船上人员安全教育培训针对性不强，2022年未对该船的相关设备、设施、作业工具等开展安全检查，未有效督促“惠丰1789”船负责人落细落实安全生产主体责任和第一责任人责任，未及时发现并督促整改“惠丰1789”船未有效组织隐患排查、在船人员违章作业、应急救援能力不足等问题。

（二）事故性质

事故调查组认定江苏扬子江港务有限公司“7•23”一般落水失踪事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定和处理建议

（一）对有关人员的责任认定和处理建议

1.陈某龙，“惠丰1789”船船员，未提醒登船人员穿戴救生衣，在未设置安全防护网的位置架设梯子配合刘某1登船，对此次事故的发生负有责任。根据安全生产法律法规的有关规定，建议将“惠丰1789”船船员陈某龙移送司法机关，追究其刑事责任。

2.陆某生，“惠丰1789”船舶所有人、船长，对船上人员安全教育培训不到位，未对船上相关作业工具的安全使用进行经常性检查、维护保养，未及时发现并制止刘某1在安全防护措施不到位的情况下登船，对此次事故的发生负有责任。根据内河交通安全管理的有关规定，建议由海事部门给予“惠丰1789”船舶所有人、船长陆某生行政处罚。

3.刘某1，联山能源公司股东，被派遣到扬子江港务公司开展业务活动时，未遵守扬子江港务公司的相关安全管理规定，未正确佩戴和使用相关劳动防护用品，登船时坠江，对此次事故的发生负有责任。鉴于其已在事故中失踪，建议暂不追究其相关责任。

4.丁某明，扬子江港务公司安环部经理，现场安全生产管理不到位，未及时排查生产安全事故隐患，未及时制止和纠正外来人员违反扬子江港务公司操作规程登船的行为，对此次事故的发生负有责任。建议由扬子江港务公司根据公司内部规定对丁某明作出处理。

5.刘某2，联山能源公司股东，未及时提醒刘某1在登船前做好个人安全防护措施，对此次事故的发生负有责任。建议由联山能源公司根据公司内部规定对刘某2作出处理。

（二）对有关单位的责任认定和处理建议

1.雁翅水运公司，对“惠丰1789”船的安全管理责任落实不到位，未对“惠丰1789”船的相关设备、设施、作业工具等开展安全检查，对“惠丰1789”船未按照规定采取保障人员上、下船舶、设施安全的措施等问题失察，对此次事故的发生负有责任。根据安全生产法律法规及内河交通安全管理的有关规定，建议移交安徽省宣城市交通运输部门处理。

2.扬子江港务公司，安全生产主体责任落实不到位，未与世悦能源公司约定有关外来人员的安全生产管理职责，隐患排查治理工作开展不彻底，未及时发现并制止外来人员未正确做好个人防护登船的行为，对此次事故的发生负有责任。根据安全生产法律法规的有关规定，建议由市应急局给予扬子江港务公司行政处罚。

3.联山能源公司，对本单位从业人员安全生产教育培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识、遵守本单位及外出业务活动所在单位的安全生产规章制度和操作规程，对此次事故的发生负有责任。根据安全生产法律法规的有关规定，建议由市应急局给予联山能源公司行政处罚。

七、事故防范和整改措施建议

（一）认真落实企业主体责任

扬子江港务公司要进一步落实企业安全生产主体责任和全员安全生产责任制，建议在码头入口引桥位置设卡，督促进出码头、临水作业区域等重点部位的人员尤其是临时外来人员穿戴好安全帽、救生衣相关劳动防护用品，在临水作业区域沿线配足配全相关救援设施；要在重点岗位、重点作业区域制定应急处置卡，开展从业人员和外来人员应急知识教育和自救互救、避险逃生技能培训。

联山能源公司要从此次事故中深刻吸取教训，切实做到引以为戒、深刻警醒。要强化从业人员安全生产意识，督促派出到其他单位开展业务活动的从业人员严格遵守相关单位的安全管理规定。

（二）深刻吸取此次事故教训

市长江水上交通安全生产专业委员会相关成员单位要切实强化行业监管责任，按照“一厂出事故、万厂受教育”的要求，将此次事故在相关行业内通报，举一反三，不断提升安全管理水平，坚决杜绝类似事故再次发生。