2019年3月26日下午13时左右，在军工路2390号码头一号泊位，福建百富洋新海国际航运有限公司“西马68”号运输船船员传递物件时，发生一起淹溺事故，造成一人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号），由杨浦区人民政府授权，区应急局牵头，会同中华人民共和国杨浦海事局、区总工会、上海市公安局港航公安局等部门组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和安全防范措施。现将情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

船籍单位：福建百富洋新海国际航运有限公司（以下简称百富洋公司），注册地址：平潭综合实验区金井湾片区商务营运中心，法定代表人：吴某。属于其他有限责任公司。经营范围：国内沿海、长江中下游及珠江水系普通货船运输等。

泊位承租单位：上海荣勤物流有限公司（以下简称荣勤公司），注册地址：上海市崇明县中兴镇兴工路18号1号楼368室，法定代表人：周某某。属于有限责任公司。经营范围：货物运输代理，装卸搬运服务，仓储服务等。

（二）船舶信息等基本情况

1、船名：西马68；船舶识别号：CN20054366653；船籍港：平潭；船舶种类：其它货船；船舶总长：87.8米，型宽：13.8米，型深：7.45米，总吨：2547，船员：10人。

2、“西马68”船承接湖北西马国际物流有限公司的托运业务，运输该公司存放在上海市杨浦区上粮五库码头的钢卷（合计约3302.723吨）。2019年3月21日，该船从福建省平潭县出发，3月21日经停福建省宁德市后于3月22日开往上海，至3月26日12时40分左右，船舶系泊在上海市杨浦区上粮五库码头-1号泊位。

（三）合同签署情况

百富洋公司与“西马68”船船员均签订劳动合同，对该船船员进行过安全教育并记录。

荣勤公司与上海乐惠物流有限公司签订《仓储物流服务合同》，租赁位于上海市杨浦区军工路2390号上粮五库码头-1号泊位及码头货场、仓库等配套设施。

二、事故发生经过及救援情况

2019年3月26日12时40分左右，“西马68”船完成带缆作业靠泊于上粮五库码头-1号泊位。大副高某某口头要求念某等3名水手敷设跳板和装设安全网，但其在跳板和安全网尚未设置时即上岸与泊位理货员王某东沟通货物吊运事宜。高某某告知王某东要将码头仓库的橡胶垫铺设在船舱底后再吊运货物，随后前往码头仓库取橡胶垫。12时50分左右，大管轮王某斌及水手念某在跳板和安全网未设置的情况下上岸帮助搬运橡胶垫。船长方某某在处理完船舶停靠工作后来到甲板，见到王某斌正在向船上抛橡胶垫，于是与其配合传递橡胶垫。13时左右，王某斌在传递第二包橡胶垫时，不慎从船舶和泊位间的空隙落入黄浦江中。

事故发生后，大副高某某立即组织船员和泊位工作人员开展搜救工作。船长方某某通过船舶高频通讯向海事局和港航公安局报告了事故信息。经搜索救援直至2019年4月4日，发现落水船员王某斌。经水上公安确认，王某斌已死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

此次事故造成王某斌（男，56岁，福建人）一人死亡。

（二）事故直接经济损失

直接经济损失约180万元。

四、现场勘查情况和技术鉴定分析

（一）现场勘查情况

1、事故发生在军工路2390号码头，事故点位于上粮五库-1号泊位，泊位承租单位为上海荣勤物流有限公司。

2、事故船舶名称为“西马68”，该船属福建百富洋新海国际航运有限公司所有，船头向上游停靠在1号泊位内。

3、事故船舶内侧甲板与码头停靠处敷设有一块跳板，跳板下方装设有一张安全网（经调查，跳板与安全网系事故发生后设置），跳板北侧码头上放有一组橡胶垫，一组九块。橡胶垫长约1.2米，宽约0.11米。

4、现场其他证据已经灭失。

（二）技术鉴定分析

2019年4月4日，上海市公安局港航公安局出具了《居民死亡确认书》，王某斌死亡原因：溺水。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

作业人员王某斌在未敷设跳板和装设安全网的甲板与码头间传递物品过程中，失稳落入黄浦江。

2、间接原因

（1）百富洋公司安全生产规章制度落实不到位，督促、教育从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不力。作业人员安全意识淡薄，作业前未按公司安全生产规章制度和安全操作规程落实安全防护措施。

（2）“西马68”船船长方某某督促、检查船舶安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。

（3）“西马68”船大副高某某未监督从业人员落实敷设跳板和装设安全网等准备工作。

（4）荣勤公司落实本单位安全生产责任制不力，未督促和告知上岸作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

（二）事故性质

事故调查组经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1、王某斌，百富洋公司“西马68”船大管轮，对事故发生负有直接责任。因其在事故中死亡故不予追究。

2、方某某，百富洋公司“西马68”船船长，对事故发生负有领导责任。建议区安全生产监管部门依法给予其行政处罚。

3、高某某，百富洋公司“西马68”船大副，对事故发生负有责任。建议区安全生产监管部门责成百富洋公司按照公司管理规定对其进行处理。

4、周某某，荣勤公司法定代表人，对事故发生负有责任。建议区安全生产监管部门对其进行警示约谈。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

百富洋公司对事故发生负有责任。建议区安全生产监管部门依法给予其行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）百富洋公司要严格落实安全生产主体责任，认真开展安全生产检查，举一反三，吸取事故教训，切实加强本公司安全生产管理工作，严格落实安全生产岗位管理职责，及时消除事故隐患。

（二）百富洋公司要强化对船员的安全生产教育培训和安全交底工作，切实教育和督促船员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，作业前按照公司安全生产规章制度落实安全防护措施。

（三）荣勤公司要加强对靠泊船舶的安全管理工作，及时消除生产安全事故隐患，严格要求停靠泊位船舶遵守本单位码头安全操作规程开展作业并实施监管，杜绝违章和冒险作业。

福建百富洋新海国际航运有限公司“3.26”淹溺死亡事故调查组