2022年5月4日下午16时18分许，遂溪县胜创农业生态科技有限公司八仙湖游泳馆发生一起淹溺事故，造成1人死亡，直接经济损失93万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《印发<关于在一般生产安全责任事故追责问责审查调查中加强协作配合的意见（试行）的函>》（遂纪函[2021]216号）等法律法规的规定，经县政府授权，于2022年5月6日成立了由县政府办公室、县应急管理局、县公安局、县人社局、县总工会、县文体广电旅游体育局、北坡镇人民政府等有关单位人员组成的“遂溪县胜创农业生态科技有限公司“5·4”淹溺事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请县检察院和县纪委监委派人参加，并聘请湛江市有关专家对事故进行技术分析。调查组下设综合组、技术组、责任追究组、事故调查及应急处理评估组，全面负责事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

1、遂溪县胜创农业生态科技有限公司概况。

遂溪县胜创农业生态科技有限公司（原名为：广东省草源农业科技有限公司）地处遂溪县北坡镇，位于遂溪县北坡镇北侧、关草塘村西南侧，成立于2022年3月3日。该公司在北坡镇占地面积约321亩，现有员工44人，主要是综合农业种植、娱乐和休闲观光为一体。其营业执照名称：遂溪县胜创农业生态科技有限公司，类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：曾*胜，注册资本：人民币伍佰万元，营业期限：长期，住所：遂溪县北坡镇关草塘村，经营范围：一般项目：农业科学研究和试验发展；技术服务、技术开发、技术交流、技术推广；休闲观光活动；游乐园服务；食品销售（仅销售预包装）等；高危险性体育活动（游泳）；食品销售；餐饮服务；住宿服务等。

2、八仙湖游泳馆概况

八仙湖游泳馆是遂溪县胜创农业生态科技有限公司下属的一个单位，位于北坡镇关草塘村西南侧约500处，为露天游泳池，其用地是在2021年8月8日租赁北坡镇关草塘村的土地(土地的性质为建筑用地)，面积为16亩，承租期限为15年，从2021年7月1日至2036年7月1日止，前10年租金为1100元/年，后5年租金为1400元/年，双方签订《土地承包合同书》。然后，遂溪县胜创农业生态科技有限公司利用7亩的土地建设游泳馆，其余9亩土地作为停车场和建设休闲地带等，2021年7月开始筹建，2021年11月18日聘请湛江市游乐设计院为其设计并请专业人土进行论证建设可行情况，2022年3月基本建成；                                                                                                                                                                                                                                                                        游泳馆现有员工26人，其中教练员4人，救生员15人（其中持有救生员证书10人，安全协助员5人）；游泳馆墙外入口旁设置明显的“入场注意事项”及相关安全警示标志，馆内分为男女更衣室各1个，奶茶店1个，4个水池，其中一个是儿童戏水池（2#水上乐园），水域面积750平方米，平均水深0.5米；三个游泳池：分别为儿童池（1#事故池），水域面积300平方米，平均水深0.8米；教学池（水域面积336平方米，平均水深0.6米）；成人池（水域面积1200平方米，平均水深1.7米）。每个游泳池配备2个救生员瞭望台，2套救生系统。

该游泳馆4月23日开始以试业经营形式开始检验设备设施的安全运营情况,经营时间为9时30分至19时30分。4月24日开始收取门票，1米以上的人员收取半票价（全票价为20元/人），1米以下免费，从5月开始至事发前1米以上的人员收取全票价，1米以下人员免费。

3、1#游泳池基本情况

1#游泳池是进入游泳馆的第一个池，标注为儿童游泳池；其池长为25米、宽为12米，泳池水深区间为0.7米至1.0米。池壁四周及池底光洁，以蓝色为主色调，池北侧东边和南侧西边各有一个出入水扶梯，南北侧各有一个1.8米高的瞭望台；整个1#游泳池平面面积约为300平方米，周围用黄色防滑网状塑胶垫铺设。据调取监控录像回放得知，事故当时北侧池水深1.1米，南侧0.7米。

4、相关许可办理情况

（1）2021年10月，遂溪县胜创农业生态科技有限公司以休闲农业和乡村旅游精品工程名义在遂溪县发展和改革局备案《广东省企业投资项目备案信息表》；

（2）《高危险性体育项目经营许可证》情况

遂溪县胜创农业生态科技有限公司已准备好《广东省高危险性体育项目经营活动行政许可申请表》和办理《高危险性体育项目经营许可证》的相关资料，但还没有提交给遂溪县文化广电旅游体育局审批。直至事故发生前，还没有取得此许可证。

（3）《卫生许可证》情况

2022年3月7日，遂溪县卫生健康局向遂溪县胜创农业生态科技有限公司颁发了《卫生许可证》（编号：粤卫公证字[2022]第823E0000号），有效期为：2022年3月7日至2026年3月6日。

5、从业人员持证情况

截至2022年5月4日止，遂溪县胜创农业生态科技有限公司已有4名教练员、10名持证救生员、5名安全协助员。淹溺事故发生当天，1#游泳池北南侧各有1名救生员和2名机动巡查安全协助员。

6、游泳池其他管理制度

八仙湖游泳池在公告栏张贴有《救生员定期培训制度》、《游泳池溺水事故处理制度》、《游泳池卫生检查及卫生管理制度》、《泳池治安保卫制度》、《人员服务岗位责任制度》，入口的外墙上张贴有《进入游泳池区域前注意事项》等；池内四周围墙张贴有各种警示标志。

7、事故发生当天游泳池及工作人员基本情况

5月4日下午，天气刚由阴转晴，游泳池对外开放，泳客主要集中在儿童池和儿童游乐池游泳。当班共有21名工作人员，具体位置和情况：出入口处有2名保安人员兼检票员，售票窗口有2名售票员，1#儿童池救生员吴*宁（持有游泳救生员（5级）职业资格证）、李*庆（游泳救生员职业资格证）、李*明（安全协助员、无资格证）、袁*云（安全协助员、无资格证）并负责对其它游泳池区域内的巡查；其它游泳池也有相关的救生员和安全协助员。

（二）监管情况

1、部门监管情况：根据遂溪县委办公室、遂溪县人民政府办公室关于印发《遂溪县文化广电旅游体育局职能配置、内设机构和人员编制规定》（遂办发[2019]29号）规定：市场管理股负责高危险性体育经营项目的审批（备案）工作；文化市场综合执法股负责对全县体育市场实施综合执法工作。该局制定有执法年度计划、检查方案，每个季度对全县相关的游泳馆进行检查，每月对重点企业进行抽查。2022年3月10日，遂溪县文化广电旅游体育局组织相关人员在八仙湖游泳馆进行检查时，指出办理相关许可证件的程序和要求，列出申请办理清单；对在检查中发现的问题责令整改，并填写《游泳场所开放条件与技术要求（日常巡查内容）》；局里多次召开相关会议，部署检查工作，派出执法人员对全县游泳馆进行执法检查。

2、北坡镇政府的检查情况：2022年以来，北坡镇政府多次召开安全生产会议，强调各行各业的安全生产工作。在八仙湖游泳馆建设期间，镇政府多次组织人员进行检查。2022年3月25日，组织人员现场检查，要求游泳馆依法经营；2022年4月11日，镇政府文教办组织人员进行现场检查，对检查中发现的问题责令限时整改，开具《北坡镇体育场所日常巡查现场记录》，还分别在2021年11月25日、12月9日发出《责令停止（改正）违法行为通知书》。2021年10月9日，镇政府根据实际与全镇所有学校签订《北坡镇中小学、幼儿园防溺水工作目标责任书》。2022年4月19日-28日期间，镇政府主要领导和分管领导分别组织人员对八仙湖游泳馆设备设施进行检查，要求对检查中发现的问题进行整改。

二、事故发生经过及救援情况

1、事故发生经过

据调取监控录像回放和对相关人员的调查，还原事故发生经过如下：2022年5月4日15时09分，男泳客林*军带其二女儿林*曼（10岁）、三儿子林*恒（7岁）和四儿子林*豪（5岁、死者）来到八仙湖游泳馆，当时林*军用60元给自己、二女儿和三儿子买票（死者林*豪身高不足1米，免费）。然后进入售票厅为每人购买一套泳衣，再分别前往更衣室更换泳装。15时17分，二女儿、三儿子和四儿子林*豪换好泳装后一起到2#游泳池中游乐戏水，15时18分，林*军独自进入1#池；15时26分，林*军到2#游泳池与三个小孩会面游玩；15时40分，林*军带着二女儿林诗曼到1#游泳池教女儿游泳；15时43分，林*豪在2#游泳池发现亲人不在身边，遂上岸寻找，发现父亲和姐姐在1#游泳池，然后直接跳入1#游泳池水中（1#游泳池和2#游泳池距离7米，跳入池中地点距1#游泳池北侧约3米、水深约1.1米），在水中挣扎约2分钟沉入水下，造成溺水事故。

2、救援及报告情况

15时52分，三儿子林*恒在2#游泳池没有发现林*豪后到1#游泳池寻找父亲及姐姐。15时53分父亲带着姐姐和                                                                                                                                                                                                                                                                                                             林*恒到2#游泳池寻找。15时56分，一名小女孩在溺水点（事故地点）附近下水游玩，第一次发现林*豪淹溺在水中，上岸观察一下，再次下水确认林*豪淹溺在水中时，迅速上岸跑到正在1#游泳池南侧的安全协助员袁*云处报告；袁*云接报后迅速跑过去跳下事发点将林*豪抱上岸边，场内救生员和周围的人见状迅速过来帮忙，救生员吴*宁和李*勤持续对林*豪进行心肺复苏和人工呼吸，直至医生赶到现场仍协助进行施救。15时57分，安全协助员李*明当即拨打120急救电话并报北坡镇政府。10分钟后，北坡镇120急救中心医护人员、北坡镇政府人员和北坡镇派出所工作人员先后到达现场，并进行紧急救护和其它救援工作。游泳馆内一名工作人员打电话报告法定代表人曾*胜；16时18分，现场医生确认林*豪经抢救无效死亡。17时25分，售后事务处理人员马*辉报“110”。

2022年5月4日18时，北坡镇政府向遂溪县政府和县应急部门报告事故情况，5月5日上午县政府同意组织开展事故调查处理工作，县应急局、县文广旅体局与县教育局及北坡镇政府联合到现场勘察情况，并责令事故单位停产停业整顿，做好死者善后事宜，防止次生事故和其他社会事件发生。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡。死者：林*豪，男，汉族，5岁，2017年10月26日出生，籍贯为广东省遂溪县乌塘镇安贡村。1998年林*军举家搬迁到北坡镇北坡圩居住，做生鸡生鸭处理生意。林*豪出生在北坡镇，事发前一直与其父亲林*军居住在北坡镇圩。

本次事故造成直接经济损失共计93万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生原因

1.直接原因

（1）死者父亲林*军安全意识淡薄，作为未成年人林*豪的监护人，未遵守游泳馆安全管理制度，长时间（约11分钟）离开监护对象，形成监护真空，在无民事行为能力人林*豪进行高危险性体育项目活动时（直接跳入1.1米深的儿童游泳池水中），没有履行监护人的职责，导致发生淹溺事故。

（2）八仙湖游泳馆1#池救生员配备不足，在小孩林*豪从岸上跳入1#游泳池时观察不到位，发生溺水事故时不能及时发现和施救。

2.间接原因

（1）八仙湖游泳馆未经批准擅自经营高危险性体育活动项目，未落实安全生产责任制，安全管理不到位，教育培训流于形式，工作人员不明确自己的工作职责，未建立健全事故隐患排查治理制度，未及时发现和消除事故隐患；未严格落实泳池巡视制度，救生员和安全协管员安全意识淡薄、责任意识不强，对游泳池未进行有效的安全监督和检查；游泳馆未定期召开安全生产例会，安全管理工作存在漏洞。

（2）八仙湖游泳馆各游泳池没有采取有效的安全防护隔离，未能按要求配备足够的水上固定救生员，1#游泳池救生员没有到观察瞭望台上进行观察，而是坐在池边的角落，造成不能全方位、无死角的观察。

（3）遂溪县胜创农业生态科技有限公司疏于监督，未按规定督促指导下级单位履行职责，对下级单位管理失察、失管。

（二）事故性质

经多方调查，通过对事故的原因分析，事故调查组认定本次事故是一起生产安全责任事故。

五、对有关责任单位和人员的责任认定及处理建议

(一)对有关责任单位责任认定及处理建议

1、死者监护人林*军没有尽到监护责任，对林*豪跳入水深1.1米的游泳池中的行为失管、失控。其行为违反了《未成年人保护法》和《民法典》的相关规定。对事故发生负有主要责任，鉴于林*军是死者亲属，建议不予追究行政责任。

2、遂溪县胜创农业生态科技有限公司安全生产主体责任不落实，安全生产管理疏漏；八仙湖游泳馆存在未经批准擅自经营高危险性体育活动项目、个别救生员未能取得国家游泳救生员资质、救生员数量不符合国家标准等规定，安全管理不到位，对发生溺水事故发现不及时和防护，对事故的发生负有责任。建议由遂溪县应急管理局依法对其进行行政处罚。

（二）对人员的责任认定及处理建议

1、吴*宁，广东省遂溪县城月镇人，2022年3月份进入八仙湖游泳馆工作，任游泳馆的教练员，事发当时负责1#游泳池看护工作，当林*豪跳入1#游泳池水中时，未能及时

发现和施救，对现场失管。其行为违反了《民法典》的相关规定，建议由遂溪县胜创农业生态科技有限责任公司依据内部的有关规定进行处理，并将处理结果报县安委办。

2、李*庆，广东省遂溪县乌塘镇人，2022年3月份进入八仙湖游泳馆工作，任游泳馆的救生员，事发当时负责1#游泳池的安全保障工作。其在事发时未能认真履行岗位职责，在林*豪跳入1#游泳池水中时，未能及时发现和施救，对现场失管。其行为违反了《民法典》的相关规定。建议由遂溪县胜创农业生态科技有限责任公司依据内部的有关规定进行处理，并将处理结果报县安委办。

3、袁*云，广东省遂溪县北坡镇人，2022年4月份进入八仙湖游泳馆工作，任游泳馆的安全协助员（未取得救生员资质），事发当时负责1#游泳池的安全保障工作。其在事发时未能认真履行岗位职责，在林*豪跳入1#游泳池水中时，未能及时发现和施救，对现场失管。其行为违反了《民法典》的相关规定建议由遂溪县胜创农业生态科技有限责任公司依据内部的有关规定进行处理，并将处理结果报县安委办。

六、事故防范和整改措施

1、八仙湖游泳馆作为高危行业的生产经营单位，要认真贯彻落实安全生产方针、政策、法律、法规和各项规章制度及“一线三排”的管理机制，建立健全内部的安全生产管理制度，严格按照安全管理制度规定进行日常管理。加强对员工的安全教育培训和管理工作，对救生员岗位工作人员进行有效的安全监督和检查，加强对泳池内泳客的人身安全管理，如实告知泳客危险因素和防范措施，严格落实泳池巡视制度，加强现场安全管理，加大对违章违规行为处罚力度，切实将安全生产主体责任落到实处。按照“四不放过”的原则，吸取血的教训，用事故案例教育员工，举一反三，杜绝类似生产安全事故再次发生，确保安全生产。

2、遂溪县胜创农业生态科技有限公司要加强对下属单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查；订立合同时应与承包单位签订专门的安全生产管理协议，做到明确约定各自的安全生产管理职责；完善安全职能监督机构，配备专业监督人员，定期召开安全生产例会，完善安全监管的相关规定，强化安全监管手段和措施，督促各下属单位逐级落实“谁主管、谁负责”、“谁管理、谁负责”的安全责任制，将各项规章制度和操作规程落实到每个环节，做到防患于未然。

3、遂溪县文化广电旅游体育局要高度重视高危险性体育项目行业安全生产日常监管工作，对高危险性体育项目经营许可要严格审核，完善日常检查后续工作，监管人员要切实履行监管职责，强化执法检查，加大执法力度，坚决打击违法违规行为，以高压态势督促企业落实安全生产的各项规章制度。

4、全县各镇、各相关职能部门要认真履行职责，加强属地和辖区内各学校、群体、生产经营企业等单位的管理，特别是对高危险性体育项目经营企业要深刻汲取教训，举一反三，切实做到安全管理责任到位、安全教育培训到位、应急救援到位，加大安全隐患整治力度，将一切事故隐患消灭在萌芽状态，坚决杜绝任何事故发生。