2022年8月28日5时30分，福建诚旺鑫建筑劳务有限公司工人在廉江市良垌镇崇山村委会老良村湛江引调水工程第三标段二工区新良段在建工地清理管道淤泥过程中，管道口附近的鱼塘发生决堤，塘水灌入管道，将3名工人困在管道内，其中1人获救，2人死亡，直接经济损失283万元。

事故发生后，湛江市委市政府、湛江市应急管理局、廉江市委市政府高度重视，湛江市委书记刘*兵作出重要批示，要全力开展人员搜救，进一步压实企业安全生产责任，严防各类事故发生。郑*然、陈*等领导分别作出重要批示。湛江市应急管理局局长程*带队立即赶赴事故现场，组织协调事故救援和善后处理工作，并发现207国道旁良垌镇崇山村委会新良村后背岭山的塘基路段存在交通安全隐患，要求立刻整改严防事故发生。事故发生后，市委书记陈*才高度重视，立即带领市委常委、常务副市长张*明等领导赶赴事故现场指导工作，并作出批示。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，廉江市人民政府同意市安委办成立湛江引调水工程第三标段项目“8·28”死亡事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请2位专家参与，出具技术分析报告和勘查报告，还邀请气象局公共安全技术支持中心同志指导气象分析工作。8月29日，湛江市安全生产委员会办公室对湛江引调水工程第三标段在建工地“8·28”施工死亡事故挂牌督办。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家论证和综合分析等，查明事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，并针对事故原因及存在的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生地点、周边环境、天气情况

事故发生地点：廉江市良垌镇崇山村委会老良村湛江引调水工程第三标段二工区新良段在建工地。

周边环境情况：遂溪县北西方向良垌镇新良村附近，属于低山丘陵地貌，总体地势北高南低，地形起伏较大，地表以残丘为主，中部发育山间盆地，形成人工鱼塘，整体地面高程15.0m～45.0m；附近河流主要为遂溪河（西溪河）、鸡头岭支渠，遂溪河（西溪河）宽度100～200m不等，自西往东流。事发点改30+966.533～改31+172.330段管线，地形为三面环山一面紧邻207国道。管线位置靠近村道和鱼塘（村民个人所有，面积约5000平方米）的西侧，与管道进水口直线距离约50米远（水流线路长度约150米）。

天气情况：广东省气象局消息，2022年第9号台风“马鞍”（33～35米/秒，12级）已于8月25日10时30分前后在广东省茂名市电白区沿海地区登陆。受其影响，25日粤西市县有暴雨到大暴雨，局部特大暴雨，受台风影响，2022年8月20日至27日期间，良垌镇出现明显降水，良垌镇观测站录得24小时最大雨量35.8毫米大雨量级降水，累计降雨量67.9毫米。廉江气象台出具的气象证明：2022年8月25日至27日，受台风“马鞍”及其残余环流系统影响，廉江各地出现中到大雨、局部暴雨到大暴雨。其中事故地附近的新民镇气象观测站8月26日录得全市最大降水量204.4毫米。台风“马鞍”（热带风暴级）继续西移远离廉江市，对廉江市影响减弱，从8月25日19时38分起，廉江市台风预警信号解除，企业逐渐复工复产。

（二）湛江市引调水工程情况

湛江市引调水工程业主单位是湛江市鹤地供水营运有限公司，项目审批文号：湛发改农〔2019〕590号；项目总投资335731.68万元，线性工程，从鹤地水库出发，沿途经过廉江、遂溪、麻章、赤坎等地，以鹤地水库作为湛江市区供水水源，建设输水管道及加压泵站等工程设施，将鹤地水库地表水源引至湛江市西厅水厂、赤坎水厂、麻章水厂，保障霞山区、赤坎区、麻章区供水安全，兼顾沿途为廉江、遂溪分水。该工程由取水口、泵站前池、取水泵站、调压塔、输水管道等组成。取水口位于鹤地水库东岸，管线总长约61.92km。施工总工期36个月，计划2019年开工，2023年竣工。

2020年5月，湛江市引调水工程全面开工建设，项目采取整体立项，分三个标段招标建设，多项工作同时推进。工程任务包括建设输水管道及取水口、泵站前池、泵站厂房、取水泵站、调压塔等。其中，泵站建筑是本工程的标志性实体，长65.3米，宽148米，高31.31米，设计混凝土方量约1.55万方。湛江市引调水工程第一、二标段项目由中水电一中建三局联合体、中电建十一局承建，第三标段项目由中国水利水电第十二工程局有限公司以553501935.00元中标承建。湛江市引调水工程第三标段项目工程由取水口、泵站前池、取水泵站、调压塔、输水管道等组成。在鹤地水库雷州青年运河枢纽上游东北侧约500m处，鹤地水库东岸兴建取水口。取水口处设防洪闸，后接一条长约643m的引水隧洞（内径3200mm）至泵站前池，隧洞末端设事故闸门。泵站加压后接1条DN2800SP管，从北往南沿主河东侧荒地敷设，在K4+240处穿主河后沿正在施工的东环大道东侧布置至K14+671处廉江市分水口。经由廉江市分水口后，沿东环大道东侧及规划道路廉湛快线西侧敷设1条DN2600DIP往南，途经主河、化廉高速至K30+980处遂溪分水口，继续往南穿G207国道、西溪河、G15沈海高速、广湛铁路、黎湛铁路、G325国道，之后沿G325国道南侧后向西至湛江大道，经湛江市分水口后输水管道变为1条DN2000DIP管。管线继续往南敷设至湖光快线，后沿湖光快线北侧往西铺设至西厅水库备用水源处，最终往南至西厅水厂交水点。本方案管线总长约61.924km（实际以施工图为准）。本工程设计日最大取水规模106万吨，设计日供水规模96万吨。

2021年3月19日，中国水利水电第十二工程局有限公司与湛江市鹤地供水营运有限公司签订了湛江市引调水工程第三标段施工合同，施工工期为16个月。同日，中国水利水电第十二工程局有限公司与福建诚旺鑫建筑劳务有限公司签订了建设工程劳务分包合同，合同编号：120300090320211****。

二、事故相关单位情况

（一）施工单位

福建诚旺鑫建筑劳务有限公司是施工单位，中国水利水电第十二工程局有限公司于2021年10月29日把湛江市引调水工程第三标段施工标管线、临建工程（桩号K16+659-K39+***）施工劳务分包给福建诚旺鑫建筑劳务有限公司，签订劳务分包合同，还签订了安全生产协议书。福建诚旺鑫建筑劳务有限公司具备相关施工资质。安全生产工作关键岗位涉及的人员有：潘*庆（项目经理）、代*东（班组负责人）、林*伟（安全员）。统一社会信用代码：91350100MA345H****，成立时间：2016年1月13日，注册资本2000万元，法定代表人：黄*，类型：有限责任公司（自然人独资），住所：建省福州市鼓楼区洪山街道杨桥西路*号世纪佳源*楼二层*店面-3。经营范围：建筑工程劳务分包：桥梁工程、市政工程、公路工程、船坞港口工程、装修工程、隧道工程、房屋建筑工程、交通工程、电力安装工程、园林工程、铁路工程、水利工程、机械设备安装工程、机场工程设计、施工；机械设备租赁。

（二）建设单位

1.湛江市鹤地供水营运有限公司，统一社会信用代码：91440800MA52AU****，成立时间：2018年9月27日，注册资本：90000万元，法定代表人：龙*军，住所：湛江市赤坎区东盛路*号*楼办公室。经营范围：水资源的调配，原水的供应，水务项目的投资、建设和运营。该工程公司股东占比：广东粤海水务投资有限公司占股份65%；湛江市交通投资有限公司占股份35%。湛江市鹤地供水营运有限公司属广东粤海水务股份有限公司三级公司。

2.广东粤海粤西供水有限公司由广东粤海水务股份有限公司投资创立，属广东粤海水务股份有限公司二级公司，统一社会信用代码：91440800MA55HY****，成立时间：2020年11月10日，注册资本：338600万元，法定代表人：谭*峰，企业地址：湛江市赤坎区东盛路*号综合楼*楼，经营范围：天然水收集与分配；水务项目投资。

（三）总承包单位

中国水利水电第十二工程局有限公司，统一社会信用代码：91330000142913****，成立于1992年12月19日，注册资本：107174.38万元，法定代表人：刘*华，类型：其他有限责任公司，地址：浙江省杭州市环城北路*号*室。经营范围：特种设备的安装、维修（范围详见《特种设备安装改造维修许可证》），电力设施承装（范围详见《承装（修、试）电力设施许可证》）水利电力工程建筑安装（特级）；各类型能源、工业、交通、港口航道、民用等工程建设项目的施工总承包。各类型的地基与基础工程施工。各类建筑（包括车、船、飞机）的室内、室外装饰装修工程的施工，水利水电工程勘察设计（乙级），建筑工程设计（乙级）；工程测量（甲级），市政、环保工程施工；建筑材料试验；施工科研、技术服务，科技产品的开发、销售，民用与工业设备的安装，混凝土搅拌，机电设备及其配件的销售，机电设备的租赁服务，自有房屋租赁服务，培训服务（不含办班培训），矿山工程施工，建筑劳务服务（不含劳务派遣），机械设备及其配件、电气设备、家用电器、仪器设备、建筑材料、金属材料的销售，从事进出口业务，以下限分支机构经营：混凝土外加剂生产、销售，金属结构、电气设备制造、安装。

（四）监理单位

广东顺水工程建设监理有限公司，统一社会信用代码：91440606231946****，成立于1995年08月22日，注册资本：1080万元，法定代表人：卢*友，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），地址：佛山市顺德区大良新桂社区居民委员会云桂路*号*层，经营范围：许可项目：建设工程监理；水利工程建设监理；测绘服务。

广东顺水工程建设监理有限公司于2020年10月23日与湛江市鹤地供水营运有限公司签订合同，负责湛江市引调水工程第二、三标段施工监理。于2020年10月10日成立广东顺水工程建设监理有限公司湛江市引调水工程第二、三标段施工监理部，高里是总监理工程师，于2022年1月15日安排第三标段现场人员架构为：张*才（总监理工程师）、陈*（副监理工程师）、王*华（安全监理工程师、现场监理员）；晁*华、汪*鹏（一工区、二工区调压塔、安全员）、袁*飞（三工区、四工区调压塔、安全员）。

（五）勘察设计单位

广东省水利电力勘测设计研究院有限公司，统一社会信用代码：91440000455858****，成立时间：1995年11月7日，注册资本：12000万元，法定代表人：王*，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），地址：广州市荔湾区荔湾路陈家祠路*号。经营范围：水利、电力、建筑、市政工程设计、工程勘察和工程总承包；工程技术咨询和培训，承担本行业国（境）外工程的勘测、咨询、设计项目及其工程项目所需设备、材料的出口；对外派遣本行业的勘测、咨询、设计和监理劳务人员；批发、零售：电子计算机及配件、仪器仪表、普通机械。

（六）死者基本情况

1.孙*化，男，汉族，55岁，户籍：湖南省津市市药山镇八宝湖村*组，工作单位：福建诚旺鑫建筑劳务有限公司工人，参与湛江市引调水工程第三标段工程施工，事发时正在管道清理淤泥。

2.冯*顺，男，苗族，59岁，户籍：重庆市彭水县溪乡思南村*组*号，工作单位：福建诚旺鑫建筑劳务有限公司工人，参与湛江市引调水工程第三标段工程施工，事发时正在管道清理淤泥。

（七）事故相关人员情况

1.杨*成，男，汉族，48岁，文化程度：小学，户籍：云南省临沧市云县爱华镇河中村委会大羊厩组，工作单位：福建诚旺鑫建筑劳务有限公司工人，事发时正在管道清理淤泥。

2.曹*文，男，汉族，出生日期：1972年10月9日，文化程度：初中，户籍：湖南省津市市渡口镇发瑞村*号，2022年5月入职福建诚旺鑫建筑劳务有限公司，参与湛江市引调水工程第三标段工程施工，管道内信号工。事故发生时在管道内负责与管道外联系，用对讲机传递信号通知管道外信号工开启或关停抽水泵。

3.杨*财，男，汉族，出生日期：1994年6月1日，文化程度：初中，户籍：湖南省邵东县界岭乡虎泉村*组*号，2021年5月19日入职福建诚旺鑫建筑劳务有限公司，参与湛江市引调水工程第三标段工程施工，负责一小段管道（约1公里）洗管作业的段长。事故发生时是正在清理淤泥的作业人员。

4.王*清，男，汉族，出生日期：1963年4月25日，文化程度：小学，户籍：湖南省常德市武陵区启明建设桥一村，2021年5月入职福建诚旺鑫建筑劳务有限公司，参与湛江市引调水工程第三标段工程施工，管道外信号工。事故发生时在外巡视监护人员，负责与管道内联系，用对讲机传递信号，通知开启或关停抽水泵。

5.刘*龙，男，汉族，出生日期：1963年3月27日，文化程度：小学，户籍：湖南省邵东县界岭乡集中村*组*号，2021年5月入职福建诚旺鑫建筑劳务有限公司，参与湛江市引调水工程第三标段工程施工。事故发生时在外观察情况，负责开启或关停抽水泵。

6.潘*庆，男，31岁，汉族，文化程度：大专，户籍：贵州省开阳县冯三镇双山村峰岩组，福建诚旺鑫建筑劳务有限公司湛江市引调水工程第三标段项目负责人，负责项目生产、安全、管理工作。

7.代*东，男，45岁，汉族，文化程度：中专，户籍：湖南省长沙市雨花区香樟路*号融科东南海*栋*房，福建诚旺鑫建筑劳务有限公司湛江市引调水工程第三标段二工区班组负责人，负责生产进度、安全、质量、管理和人员调配工作。

8.喻*，男，27岁，汉族，文化程度：大专，户籍：湖南省湘乡市棋梓镇喻风村第二十九村民组*号，福建诚旺鑫建筑劳务有限公司湛江市引调水工程第三标段二工区新良段现场施工员，负责测量和施工管理。

9.林*伟，男，26岁，汉族，文化程度：大专，户籍：福建省福州市台江区菏泽巷*号嘉福小区*座*单元，福建诚旺鑫建筑劳务有限公司湛江市引调水工程第三标段施工管线、临建工程施工劳务作业项目安全员，负责巡查现场、开班前会、发整改文书等工作。

三、事故发生、应急处置、报告和善后处理

（一）事故发生经过

福建诚旺鑫建筑劳务有限公司湛江市引调水工程第三标段二工区新良段工程分白班（7：00时～12：00时，15：00时～17：00时）和晚班（19：00时～第二天7：00时）进行施工，2022年8月27日晚上，二工区新良段土建1班在遂溪分口G391-改392镇墩段管道淤泥清理施工，施工人员共7人，其中5人（杨*财、杨*成、曹*文、孙*化、冯*顺）在管道内清理，2人（王*清、刘*龙）在外。王*清巡视监护，负责与管道内人员联系，观察管外环境情况，用对讲机传递信号；刘*龙负责控制抽水泵开关。

8月28日凌晨5时20分左右，工地附近的私人鱼塘由于受到“马鞍”台风带来廉江市连日降雨量增加的影响，导致池塘水漫顶，土堤决堤（该堤是由施工单位在原鱼塘中间回填的施工道路上填筑的），鱼塘的水从预留给遂溪县分水口位置倒灌入管道，王*清在外巡查时突然听到很大的响声伴随着流水声，声音很大，以为是排水管脱节，马上利用戴在头上的头灯照射，看清不是排水管脱节，转过身发现有不明外来水向正在施工清理的基坑方向流，水量很大，就用对讲机立即呼叫管道内人员紧急撤离。当时，曹*文在主管道桩号改31+172位置（管径2.6m）内指挥，杨*财在分水口管约（1.2m～1.5m渐变管）内，杨*成、孙*化、冯*顺三人在主管道桩号约改31+172-改31+280段冲洗（其中一人冲洗，两人配合搬水管）。曹*文接到王*清的通知后，立即呼喊管道内人员迅速撤离。杨*财和曹*文距离出口的位置比较近，接到撤离通知后，在洪水涌入管道前迅速逃离管道安全撤离。杨*成、孙*化、冯*顺3名管道内作业人员由于在200米深管道内，虽然立即往外管道口逃生，但由于管道内比较难走，未能及时逃出管道口，被涌进管道的洪水困在管道内。杨*成及时抓住管道内承插口，没有被水冲淹，待水流减小、水位降低后（约一个半小时），8时30分左右自行从387出口处走出来，杨*成没有受伤。11时20分左右，廉江市消防救援大队先后将孙*化、冯*顺救出，两人经120医护人员检查确认均已无生命体征。

（二）企业组织救援情况

事发时，杨*财和曹*文及时撤出危险区域。杨*财立即给诚旺鑫公司代*东（5时26分未接通），5时27分电话告知诚旺鑫公司施工队施工员喻*（福建诚旺鑫建筑劳务有限公司湛江市引调水工程第三标段二工区新良段现场施工员，负责测量和施工管理）管道已进水，要求赶紧过来救援，随即喻*安排挖机司机一起赶赴现场，到现场后开始溃口封堵（约20多分钟）。5时55分，代*东给杨*财回电话，电话中大概了解了现场情况，要求杨*财、曹*文、王*清沿管线外呼喊搜寻。搜寻至新良3#联通阀处，等救援人员到后，代*东就让杨*财、曹*文回去休息，王*清配合119救援队伍下管救援。6时02分，杨*（中国水利水电第十二工程局有限公司湛江市引调水工程第三标段项目现场负责人）接到代*东电话报告后，立即启动应急预案，要求代*东赶赴现场确认情况并报警求助，贺*珍（诚旺鑫公司土建一班后勤管理人员）于6时07分电话通知章*根（中国水利水电第十二工程局有限公司湛江市引调水工程第三标段项目安全总监）迅速赶赴现场成立现场应急指挥部，开展相关救援工作。随后贺*珍于6时16分在现场拨打119救援电话，6时26分拨打110电话报警求助。6时10分左右代*东赶赴到现场，根据杨*电话安排要求，调配一台长臂挖机、一台吊车及两台水泵进行抽排水等抢险救援工作。6时17分左右，杨*、章*根和潘*庆到达分水口，（现场情况：喻*、向*已到达现场，刘*龙在负责分水口抽排）根据现场实际情况采取有效的救援方案：（1）立即安排章*根到新良3#联通阀处进行现场指挥救援工作，现场情况及时反馈；（2）杨*要求挖机对溃口处进行加固，增设基坑钢板桩处两处临时应急围堰、207路基与堆土接壤处，防止次生事故的发生；（3）安排潘*庆利用现场现有的应急物资（救生衣、气体检测仪、应急电筒、对讲机），在确保人员安全的情况下，组织人员负责分水口的下管勘察工作；（4）安排后勤保障组安排好车辆、人员和应急物资；（5）要求刘*龙坚守，时刻关注抽水机械情况及水情变化，及时汇报异常情况。安排后赴新良3#联通阀处开展救援。6时25分左右章*根到达新良3#联通阀处后向先期到达现场开展救援的施工队长了解现场情况，人员情况、救援开展情况。看到临近排泥阀水位较高，在现有两台水泵（7.5kw、45kw）抽排情况下，又立即电话安排水电队人员到项目部紧急调用5台11kw水泵、1台吸污车水泵（流量180方/时）至事故点进行应急抽排水并在现场确保正常运行。

（三）地方政府部门现场救援情况

接报后，廉江市委市政府高度重视，市委书记陈*才第一时间赶赴现场指挥救援处置，紧急调集公安、消防、应急及良垌镇政府的力量赶赴现场联合搜救，并作出重要批示，8月29日下午召开全市在建工程施工企业安全工作会议。市委常委、常务副市长张*明也在现场指挥救援中作出批示：各行业主管部门要引以为鉴，切实加强我市范围内在建工程隐患排查整改。8月28日6时40分左右，设立临时指挥部组织干部救援现场，并借来2台抽水机协助抽水搜救。7时10分左右，良垌镇政府、公安、应急、消防、水利等单位人员先后到达现场展开应急处置及收集核实现场情况。7时30分左右，良垌镇党委书记龙*、镇长谢*让带领镇相关部门人员赶赴现场展开应急救援。7时25分，廉江市应急管理局接到廉江市公安局指挥中心报告该事故后，立即由局主要领导带领相关救援人员到事故现场处置及核实相关情况，当天9时13分将该事故初步掌握的情况通过广东省应急值班值守系统报送给湛江市应急管理局。事后，企业以书面形式向廉江市应急管理局汇报该事故的经过及相关情况，廉江市应急管理局不断收集了解事故的相关信息，于当天13时45分将该事故进行续报；8月29日16时54分，报送续报二。切实做到初报快，续报准，终报全。

（四）事故善后处理

事故发生后，相关单位部门积极配合做好善后工作，及时通知事故死者家属，并做好安抚与接待工作。福建诚旺鑫建筑劳务有限公司与死者家属按照平等、自愿、协商一致的原则，在认定为自然灾害突发事件的基础上，于2022年8月30日与事故死亡者孙*化家属聂*珍（孙*化妻子）和孙*苗（孙*化儿子）签订了补偿协议，一次性补偿事故死者孙*化家属138万元；于2022年8月31日与死者冯*顺家属冉*秀（冯*顺妻子）和冯*（冯*顺儿子）签订了补偿协议，一次性补偿死者冯*顺家属145万元。孙*化遗体于2022年9月1日在廉江市殡仪馆火化，火化证编号：415022022090****。冯*顺遗体于2022年8月30日在家属出具彭水苗族土家族自治县殡葬事务管理中心开出的土葬证明，拉回家乡土葬。

（五）事故应急处置评估

经评估，福建诚旺鑫建筑劳务有限公司信息报告、应急响应和应急处置基本到位。廉江市委市政府、良垌镇政府、相关单位应急值守到位、应急响应迅速、信息报送及时、救援措施得当、善后工作到位。

四、事故人员伤亡及直接经济损失情况

（一）事故人员伤亡情况

事故造成孙*化、冯*顺死亡，无人员受伤。

（二）事故直接经济损失情况

事故造成直接经济损失约283万元。

五、事故原因分析和性质

（一）直接原因

经事故现场勘验，施工区域旁边的鱼塘为低洼积水处，由于受台风“马鞍”及其残余环流系统影响，连续降雨，山体地层中的含水量已饱和，鱼塘周边地下水位显著上升，鱼塘周边渗流持续进入鱼塘，鱼塘水位升高。塘埂长时间被浸泡造成塘埂土体变软，在水压力的作用下塘埂局部突然决堤达4米宽，造成洪水冲入施工区域灌入管道，从而引发事故发生。

（二）间接原因

1.调查发现福建诚旺鑫建筑劳务有限公司在本次事故中存在问题：一是企业违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条规定1，未按要求对施工作业人员开展培训；二是企业违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条规定2，安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制不完善；三是企业对事故隐患排查不到位；四是企业违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条规定3，安全生产责任制不落实；五是企业对作业环境安全分析不到位；六是企业夜间施工未按要求向监理单位报备。

2.福建诚旺鑫建筑劳务有限公司的项目负责人潘*庆，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未能及时消除恶劣天气带来的生产安全事故隐患，就安排施工人员夜间作业，导致事故发生。

3.福建诚旺鑫建筑劳务有限公司现场班组负责人代*东、安全员林*伟未能履行安全生产管理人员的职责，未能及时排查出生产安全事故隐患，未能制止和纠正潘*庆的违章指挥。

4.良垌镇政府农业农村办在本次事故中未能依照工作职责履行安全生产监管相关工作，没有履行辖区水利安全生产监管相关工作，调查良垌镇政府文件和台账资料，从安全生产工作计划、安全生产工作会议、安全生产大检查和日常检查等相关工作上，都未能体现农业农村办履行对该项目职责相关工作。

5.廉江市水务局水利工程建设管理股在湛江引调水工程第三标段二工区新良段在建工程在履行行业安全监督管理职责上过于依赖行业主管部门湛江市水务局，导致在该项目开工至事故发生安全检查中未发现隐患，行业安全监督管理不够到位。

（三）事故性质

经调查认定该事故为淹溺4死亡，是一起因台风“马鞍”及其残余环流系统影响，连续降雨，施工区域附近的鱼塘决堤而引发的一般5生产安全事故6。

六、履职情况

（一）经调查发现广东顺水工程建设监理有限公司在事发当天没有收到施工单位夜间作业报备信息，对施工单位夜间作业情况不知情，而监理单位日常监督管理工作已落实到位。

（二）经调查发现中国水利水电第十二工程局有限公司作为该项目总承包方，其主体责任已落实到位。

（三）经调查发现湛江市鹤地供水营运有限公司于2021年6月已和广东粤海粤西供水有限公司签订委托管理协议，已履行其工作职责。

（四）经调查发现广东粤海粤西供水有限公司作为建设单位，其主体责任已落实到位。

（五）经调查发现湛江市水务局水土保持和安全监督科、水利工程建设和运行管理科已落实行业主管职责。

七、对有关责任单位和责任人的处理建议

（一）福建诚旺鑫建筑劳务有限公司对这起事故负有责任，根据《安全生产法》第一百一十四条规定“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照规定处以罚款”，建议廉江市应急管理局对福建诚旺鑫建筑劳务有限公司进行行政处罚。

（二）潘*庆作为项目负责人，未能履行安全生产工作职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定7，对本起事故负有责任，建议廉江市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，对潘*庆进行行政处罚，并移送司法机关处理。

（三）现场班组负责人代*东、安全员林*伟未能及时排查出事故隐患，未能履行安全生产管理工作职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定8，对本起事故负有责任，建议廉江市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，对代*东、林*伟进行行政处罚，并移送司法机关处理。

（四）廉江市良垌镇政府在本次事故中，未能体现属地监管职责落实情况，对湛江引调水工程第三标段项目没有属地监管部门进行安全检查，责成廉江市良垌镇政府向市委市政府作出深刻书面检讨。

（五）廉江市水务局履行行业监管职责不到位，对湛江引调水工程第三标段项目安全隐患检查无发现，对安全隐患检查不力，责成廉江市水务局向市委市政府作出深刻书面检讨。

八、事故主要教训

（一）安全风险意识淡薄。福建诚旺鑫建筑劳务有限公司在防范恶劣天气带来的影响工作上认识不足，措施不落实，对恶劣天气带来的影响安全风险预防不到位。

（二）企业对作业环境危险辨识和评估不到位。福建诚旺鑫建筑劳务有限公司的安全生产管理机构以及安全生产管理人员对工地旁边长时间存在鱼塘未建立危险源辨识和评估台账。

（三）属地政府监管缺位。良垌镇政府农业农村办职责上负责水利工作的部门，由于对该项目相关手续不清楚，没有履行监管职能工作，没有对该项目进行安全生产检查相关工作，最终致使湛江引调水工程第三标段二工区新良段在建工程成为政府部门日常安全检查巡查的真空地带。

（四）行业监管单位安全监管不够到位。由于湛江市水务局是该项目的行业主管部门，廉江市水务局在该工程投入施工到事故发生，安全隐患排查是零发现结果。

九、防范和整改措施

（一）福建诚旺鑫建筑劳务有限公司要认真吸取事故教训，提高安全意识，坚决履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责：组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；组织开展作业环境危险辨识和评估，督促落实本单位作业环境危险源的安全管理措施；检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，切实消除事故隐患，防范类似事故发生。

（二）强化属地监管责任的落实。良垌镇政府要深刻吸取事故教训，举一反三，根据本镇“三定方案”，压实责任，明确职责分工，安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任，建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。一个月内将辖区水利工程排查整治情况报市安委办。

（三）深入扎实开展建筑施工安全大排查大整治行动。市水务局要认真排查整治辖区水利工程施工情况，建立并完善检查计划检查方案，在安全隐患排查中没发现隐患就是最大的隐患，举一反三，针对事故存在的问题，结合安全生产专项整治三年行动和安全生产大检查，全面深入组织开展水利施工安全隐患排查整治，落实水利施工安全监管责任。同时要加强水利施工安全宣传教育，切实提高作业人员的安全意识，着力防范事故发生。一个月内将辖区水利工程排查整治情况报市安委办。

（四）加强灾害性天气安全防范。各地、各部门和单位要落实《气象法》《广东省气象灾害防御条例》等有关规定，加强气象灾害监测预报、预警信息发布和传播、防雷减灾、气象应急保障、人工影响天气等气象灾害防御工作，要强化并落实灾害性天气可能诱发事故的风险评估和预警，加大气象灾害防御知识宣传和普及力度，提高公众尤其是重点企业的防灾减灾意识。要督促气象灾害防御重点企业完善应对灾害性天气的应急预案，经常性地开展应急演练，强化值班值守，密切关注并接收当地气象台站发布的灾害性天气警报和气象灾害预警信号，及时转移、撤离现场作业人员，尽力减少事故灾害损失。

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2022年8月28日5时30分，福建诚旺鑫建筑劳务有限公司工人在廉江市良垌镇崇山村委会老良村湛江引调水工程第三标段二工区新良段在建工地清理管道淤泥过程中，管道口附近的鱼塘发生决堤，塘水灌入管道，将3名工人困在管道内，其中1人获救，2人死亡，直接经济损失283万元。

事故发生后，湛江市委市政府、湛江市应急管理局、廉江市委市政府高度重视，湛江市委书记刘*兵作出重要批示，要全力开展人员搜救，进一步压实企业安全生产责任，严防各类事故发生。郑*然、陈*等领导分别作出重要批示。湛江市应急管理局局长程*带队立即赶赴事故现场，组织协调事故救援和善后处理工作，并发现207国道旁良垌镇崇山村委会新良村后背岭山的塘基路段存在交通安全隐患，要求立刻整改严防事故发生。事故发生后，市委书记陈*才高度重视，立即带领市委常委、常务副市长张*明等领导赶赴事故现场指导工作，并作出批示。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，廉江市人民政府同意市安委办成立湛江引调水工程第三标段项目“8·28”死亡事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请2位专家参与，出具技术分析报告和勘查报告，还邀请气象局公共安全技术支持中心同志指导气象分析工作。8月29日，湛江市安全生产委员会办公室对湛江引调水工程第三标段在建工地“8·28”施工死亡事故挂牌督办。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家论证和综合分析等，查明事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，并针对事故原因及存在的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生地点、周边环境、天气情况

事故发生地点：廉江市良垌镇崇山村委会老良村湛江引调水工程第三标段二工区新良段在建工地。

周边环境情况：遂溪县北西方向良垌镇新良村附近，属于低山丘陵地貌，总体地势北高南低，地形起伏较大，地表以残丘为主，中部发育山间盆地，形成人工鱼塘，整体地面高程15.0m～45.0m；附近河流主要为遂溪河（西溪河）、鸡头岭支渠，遂溪河（西溪河）宽度100～200m不等，自西往东流。事发点改30+966.533～改31+172.330段管线，地形为三面环山一面紧邻207国道。管线位置靠近村道和鱼塘（村民个人所有，面积约5000平方米）的西侧，与管道进水口直线距离约50米远（水流线路长度约150米）。

天气情况：广东省气象局消息，2022年第9号台风“马鞍”（33～35米/秒，12级）已于8月25日10时30分前后在广东省茂名市电白区沿海地区登陆。受其影响，25日粤西市县有暴雨到大暴雨，局部特大暴雨，受台风影响，2022年8月20日至27日期间，良垌镇出现明显降水，良垌镇观测站录得24小时最大雨量35.8毫米大雨量级降水，累计降雨量67.9毫米。廉江气象台出具的气象证明：2022年8月25日至27日，受台风“马鞍”及其残余环流系统影响，廉江各地出现中到大雨、局部暴雨到大暴雨。其中事故地附近的新民镇气象观测站8月26日录得全市最大降水量204.4毫米。台风“马鞍”（热带风暴级）继续西移远离廉江市，对廉江市影响减弱，从8月25日19时38分起，廉江市台风预警信号解除，企业逐渐复工复产。

（二）湛江市引调水工程情况

湛江市引调水工程业主单位是湛江市鹤地供水营运有限公司，项目审批文号：湛发改农〔2019〕590号；项目总投资335731.68万元，线性工程，从鹤地水库出发，沿途经过廉江、遂溪、麻章、赤坎等地，以鹤地水库作为湛江市区供水水源，建设输水管道及加压泵站等工程设施，将鹤地水库地表水源引至湛江市西厅水厂、赤坎水厂、麻章水厂，保障霞山区、赤坎区、麻章区供水安全，兼顾沿途为廉江、遂溪分水。该工程由取水口、泵站前池、取水泵站、调压塔、输水管道等组成。取水口位于鹤地水库东岸，管线总长约61.92km。施工总工期36个月，计划2019年开工，2023年竣工。

2020年5月，湛江市引调水工程全面开工建设，项目采取整体立项，分三个标段招标建设，多项工作同时推进。工程任务包括建设输水管道及取水口、泵站前池、泵站厂房、取水泵站、调压塔等。其中，泵站建筑是本工程的标志性实体，长65.3米，宽148米，高31.31米，设计混凝土方量约1.55万方。湛江市引调水工程第一、二标段项目由中水电一中建三局联合体、中电建十一局承建，第三标段项目由中国水利水电第十二工程局有限公司以553501935.00元中标承建。湛江市引调水工程第三标段项目工程由取水口、泵站前池、取水泵站、调压塔、输水管道等组成。在鹤地水库雷州青年运河枢纽上游东北侧约500m处，鹤地水库东岸兴建取水口。取水口处设防洪闸，后接一条长约643m的引水隧洞（内径3200mm）至泵站前池，隧洞末端设事故闸门。泵站加压后接1条DN2800SP管，从北往南沿主河东侧荒地敷设，在K4+240处穿主河后沿正在施工的东环大道东侧布置至K14+671处廉江市分水口。经由廉江市分水口后，沿东环大道东侧及规划道路廉湛快线西侧敷设1条DN2600DIP往南，途经主河、化廉高速至K30+980处遂溪分水口，继续往南穿G207国道、西溪河、G15沈海高速、广湛铁路、黎湛铁路、G325国道，之后沿G325国道南侧后向西至湛江大道，经湛江市分水口后输水管道变为1条DN2000DIP管。管线继续往南敷设至湖光快线，后沿湖光快线北侧往西铺设至西厅水库备用水源处，最终往南至西厅水厂交水点。本方案管线总长约61.924km（实际以施工图为准）。本工程设计日最大取水规模106万吨，设计日供水规模96万吨。

2021年3月19日，中国水利水电第十二工程局有限公司与湛江市鹤地供水营运有限公司签订了湛江市引调水工程第三标段施工合同，施工工期为16个月。同日，中国水利水电第十二工程局有限公司与福建诚旺鑫建筑劳务有限公司签订了建设工程劳务分包合同，合同编号：120300090320211****。

二、事故相关单位情况

（一）施工单位

福建诚旺鑫建筑劳务有限公司是施工单位，中国水利水电第十二工程局有限公司于2021年10月29日把湛江市引调水工程第三标段施工标管线、临建工程（桩号K16+659-K39+***）施工劳务分包给福建诚旺鑫建筑劳务有限公司，签订劳务分包合同，还签订了安全生产协议书。福建诚旺鑫建筑劳务有限公司具备相关施工资质。安全生产工作关键岗位涉及的人员有：潘*庆（项目经理）、代*东（班组负责人）、林*伟（安全员）。统一社会信用代码：91350100MA345H****，成立时间：2016年1月13日，注册资本2000万元，法定代表人：黄*，类型：有限责任公司（自然人独资），住所：建省福州市鼓楼区洪山街道杨桥西路*号世纪佳源*楼二层*店面-3。经营范围：建筑工程劳务分包：桥梁工程、市政工程、公路工程、船坞港口工程、装修工程、隧道工程、房屋建筑工程、交通工程、电力安装工程、园林工程、铁路工程、水利工程、机械设备安装工程、机场工程设计、施工；机械设备租赁。

（二）建设单位

1.湛江市鹤地供水营运有限公司，统一社会信用代码：91440800MA52AU****，成立时间：2018年9月27日，注册资本：90000万元，法定代表人：龙*军，住所：湛江市赤坎区东盛路*号*楼办公室。经营范围：水资源的调配，原水的供应，水务项目的投资、建设和运营。该工程公司股东占比：广东粤海水务投资有限公司占股份65%；湛江市交通投资有限公司占股份35%。湛江市鹤地供水营运有限公司属广东粤海水务股份有限公司三级公司。

2.广东粤海粤西供水有限公司由广东粤海水务股份有限公司投资创立，属广东粤海水务股份有限公司二级公司，统一社会信用代码：91440800MA55HY****，成立时间：2020年11月10日，注册资本：338600万元，法定代表人：谭*峰，企业地址：湛江市赤坎区东盛路*号综合楼*楼，经营范围：天然水收集与分配；水务项目投资。

（三）总承包单位

中国水利水电第十二工程局有限公司，统一社会信用代码：91330000142913****，成立于1992年12月19日，注册资本：107174.38万元，法定代表人：刘*华，类型：其他有限责任公司，地址：浙江省杭州市环城北路*号*室。经营范围：特种设备的安装、维修（范围详见《特种设备安装改造维修许可证》），电力设施承装（范围详见《承装（修、试）电力设施许可证》）水利电力工程建筑安装（特级）；各类型能源、工业、交通、港口航道、民用等工程建设项目的施工总承包。各类型的地基与基础工程施工。各类建筑（包括车、船、飞机）的室内、室外装饰装修工程的施工，水利水电工程勘察设计（乙级），建筑工程设计（乙级）；工程测量（甲级），市政、环保工程施工；建筑材料试验；施工科研、技术服务，科技产品的开发、销售，民用与工业设备的安装，混凝土搅拌，机电设备及其配件的销售，机电设备的租赁服务，自有房屋租赁服务，培训服务（不含办班培训），矿山工程施工，建筑劳务服务（不含劳务派遣），机械设备及其配件、电气设备、家用电器、仪器设备、建筑材料、金属材料的销售，从事进出口业务，以下限分支机构经营：混凝土外加剂生产、销售，金属结构、电气设备制造、安装。

（四）监理单位

广东顺水工程建设监理有限公司，统一社会信用代码：91440606231946****，成立于1995年08月22日，注册资本：1080万元，法定代表人：卢*友，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），地址：佛山市顺德区大良新桂社区居民委员会云桂路*号*层，经营范围：许可项目：建设工程监理；水利工程建设监理；测绘服务。

广东顺水工程建设监理有限公司于2020年10月23日与湛江市鹤地供水营运有限公司签订合同，负责湛江市引调水工程第二、三标段施工监理。于2020年10月10日成立广东顺水工程建设监理有限公司湛江市引调水工程第二、三标段施工监理部，高里是总监理工程师，于2022年1月15日安排第三标段现场人员架构为：张*才（总监理工程师）、陈*（副监理工程师）、王*华（安全监理工程师、现场监理员）；晁*华、汪*鹏（一工区、二工区调压塔、安全员）、袁*飞（三工区、四工区调压塔、安全员）。

（五）勘察设计单位

广东省水利电力勘测设计研究院有限公司，统一社会信用代码：91440000455858****，成立时间：1995年11月7日，注册资本：12000万元，法定代表人：王*，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），地址：广州市荔湾区荔湾路陈家祠路*号。经营范围：水利、电力、建筑、市政工程设计、工程勘察和工程总承包；工程技术咨询和培训，承担本行业国（境）外工程的勘测、咨询、设计项目及其工程项目所需设备、材料的出口；对外派遣本行业的勘测、咨询、设计和监理劳务人员；批发、零售：电子计算机及配件、仪器仪表、普通机械。

（六）死者基本情况

1.孙*化，男，汉族，55岁，户籍：湖南省津市市药山镇八宝湖村*组，工作单位：福建诚旺鑫建筑劳务有限公司工人，参与湛江市引调水工程第三标段工程施工，事发时正在管道清理淤泥。

2.冯*顺，男，苗族，59岁，户籍：重庆市彭水县溪乡思南村*组*号，工作单位：福建诚旺鑫建筑劳务有限公司工人，参与湛江市引调水工程第三标段工程施工，事发时正在管道清理淤泥。

（七）事故相关人员情况

1.杨*成，男，汉族，48岁，文化程度：小学，户籍：云南省临沧市云县爱华镇河中村委会大羊厩组，工作单位：福建诚旺鑫建筑劳务有限公司工人，事发时正在管道清理淤泥。

2.曹*文，男，汉族，出生日期：1972年10月9日，文化程度：初中，户籍：湖南省津市市渡口镇发瑞村*号，2022年5月入职福建诚旺鑫建筑劳务有限公司，参与湛江市引调水工程第三标段工程施工，管道内信号工。事故发生时在管道内负责与管道外联系，用对讲机传递信号通知管道外信号工开启或关停抽水泵。

3.杨*财，男，汉族，出生日期：1994年6月1日，文化程度：初中，户籍：湖南省邵东县界岭乡虎泉村*组*号，2021年5月19日入职福建诚旺鑫建筑劳务有限公司，参与湛江市引调水工程第三标段工程施工，负责一小段管道（约1公里）洗管作业的段长。事故发生时是正在清理淤泥的作业人员。

4.王*清，男，汉族，出生日期：1963年4月25日，文化程度：小学，户籍：湖南省常德市武陵区启明建设桥一村，2021年5月入职福建诚旺鑫建筑劳务有限公司，参与湛江市引调水工程第三标段工程施工，管道外信号工。事故发生时在外巡视监护人员，负责与管道内联系，用对讲机传递信号，通知开启或关停抽水泵。

5.刘*龙，男，汉族，出生日期：1963年3月27日，文化程度：小学，户籍：湖南省邵东县界岭乡集中村*组*号，2021年5月入职福建诚旺鑫建筑劳务有限公司，参与湛江市引调水工程第三标段工程施工。事故发生时在外观察情况，负责开启或关停抽水泵。

6.潘*庆，男，31岁，汉族，文化程度：大专，户籍：贵州省开阳县冯三镇双山村峰岩组，福建诚旺鑫建筑劳务有限公司湛江市引调水工程第三标段项目负责人，负责项目生产、安全、管理工作。

7.代*东，男，45岁，汉族，文化程度：中专，户籍：湖南省长沙市雨花区香樟路*号融科东南海*栋*房，福建诚旺鑫建筑劳务有限公司湛江市引调水工程第三标段二工区班组负责人，负责生产进度、安全、质量、管理和人员调配工作。

8.喻*，男，27岁，汉族，文化程度：大专，户籍：湖南省湘乡市棋梓镇喻风村第二十九村民组*号，福建诚旺鑫建筑劳务有限公司湛江市引调水工程第三标段二工区新良段现场施工员，负责测量和施工管理。

9.林*伟，男，26岁，汉族，文化程度：大专，户籍：福建省福州市台江区菏泽巷*号嘉福小区*座*单元，福建诚旺鑫建筑劳务有限公司湛江市引调水工程第三标段施工管线、临建工程施工劳务作业项目安全员，负责巡查现场、开班前会、发整改文书等工作。

三、事故发生、应急处置、报告和善后处理

（一）事故发生经过

福建诚旺鑫建筑劳务有限公司湛江市引调水工程第三标段二工区新良段工程分白班（7：00时～12：00时，15：00时～17：00时）和晚班（19：00时～第二天7：00时）进行施工，2022年8月27日晚上，二工区新良段土建1班在遂溪分口G391-改392镇墩段管道淤泥清理施工，施工人员共7人，其中5人（杨*财、杨*成、曹*文、孙*化、冯*顺）在管道内清理，2人（王*清、刘*龙）在外。王*清巡视监护，负责与管道内人员联系，观察管外环境情况，用对讲机传递信号；刘*龙负责控制抽水泵开关。

8月28日凌晨5时20分左右，工地附近的私人鱼塘由于受到“马鞍”台风带来廉江市连日降雨量增加的影响，导致池塘水漫顶，土堤决堤（该堤是由施工单位在原鱼塘中间回填的施工道路上填筑的），鱼塘的水从预留给遂溪县分水口位置倒灌入管道，王*清在外巡查时突然听到很大的响声伴随着流水声，声音很大，以为是排水管脱节，马上利用戴在头上的头灯照射，看清不是排水管脱节，转过身发现有不明外来水向正在施工清理的基坑方向流，水量很大，就用对讲机立即呼叫管道内人员紧急撤离。当时，曹*文在主管道桩号改31+172位置（管径2.6m）内指挥，杨*财在分水口管约（1.2m～1.5m渐变管）内，杨*成、孙*化、冯*顺三人在主管道桩号约改31+172-改31+280段冲洗（其中一人冲洗，两人配合搬水管）。曹*文接到王*清的通知后，立即呼喊管道内人员迅速撤离。杨*财和曹*文距离出口的位置比较近，接到撤离通知后，在洪水涌入管道前迅速逃离管道安全撤离。杨*成、孙*化、冯*顺3名管道内作业人员由于在200米深管道内，虽然立即往外管道口逃生，但由于管道内比较难走，未能及时逃出管道口，被涌进管道的洪水困在管道内。杨*成及时抓住管道内承插口，没有被水冲淹，待水流减小、水位降低后（约一个半小时），8时30分左右自行从387出口处走出来，杨*成没有受伤。11时20分左右，廉江市消防救援大队先后将孙*化、冯*顺救出，两人经120医护人员检查确认均已无生命体征。

（二）企业组织救援情况

事发时，杨*财和曹*文及时撤出危险区域。杨*财立即给诚旺鑫公司代*东（5时26分未接通），5时27分电话告知诚旺鑫公司施工队施工员喻*（福建诚旺鑫建筑劳务有限公司湛江市引调水工程第三标段二工区新良段现场施工员，负责测量和施工管理）管道已进水，要求赶紧过来救援，随即喻*安排挖机司机一起赶赴现场，到现场后开始溃口封堵（约20多分钟）。5时55分，代*东给杨*财回电话，电话中大概了解了现场情况，要求杨*财、曹*文、王*清沿管线外呼喊搜寻。搜寻至新良3#联通阀处，等救援人员到后，代*东就让杨*财、曹*文回去休息，王*清配合119救援队伍下管救援。6时02分，杨*（中国水利水电第十二工程局有限公司湛江市引调水工程第三标段项目现场负责人）接到代*东电话报告后，立即启动应急预案，要求代*东赶赴现场确认情况并报警求助，贺*珍（诚旺鑫公司土建一班后勤管理人员）于6时07分电话通知章*根（中国水利水电第十二工程局有限公司湛江市引调水工程第三标段项目安全总监）迅速赶赴现场成立现场应急指挥部，开展相关救援工作。随后贺*珍于6时16分在现场拨打119救援电话，6时26分拨打110电话报警求助。6时10分左右代*东赶赴到现场，根据杨*电话安排要求，调配一台长臂挖机、一台吊车及两台水泵进行抽排水等抢险救援工作。6时17分左右，杨*、章*根和潘*庆到达分水口，（现场情况：喻*、向*已到达现场，刘*龙在负责分水口抽排）根据现场实际情况采取有效的救援方案：（1）立即安排章*根到新良3#联通阀处进行现场指挥救援工作，现场情况及时反馈；（2）杨*要求挖机对溃口处进行加固，增设基坑钢板桩处两处临时应急围堰、207路基与堆土接壤处，防止次生事故的发生；（3）安排潘*庆利用现场现有的应急物资（救生衣、气体检测仪、应急电筒、对讲机），在确保人员安全的情况下，组织人员负责分水口的下管勘察工作；（4）安排后勤保障组安排好车辆、人员和应急物资；（5）要求刘*龙坚守，时刻关注抽水机械情况及水情变化，及时汇报异常情况。安排后赴新良3#联通阀处开展救援。6时25分左右章*根到达新良3#联通阀处后向先期到达现场开展救援的施工队长了解现场情况，人员情况、救援开展情况。看到临近排泥阀水位较高，在现有两台水泵（7.5kw、45kw）抽排情况下，又立即电话安排水电队人员到项目部紧急调用5台11kw水泵、1台吸污车水泵（流量180方/时）至事故点进行应急抽排水并在现场确保正常运行。

（三）地方政府部门现场救援情况

接报后，廉江市委市政府高度重视，市委书记陈*才第一时间赶赴现场指挥救援处置，紧急调集公安、消防、应急及良垌镇政府的力量赶赴现场联合搜救，并作出重要批示，8月29日下午召开全市在建工程施工企业安全工作会议。市委常委、常务副市长张*明也在现场指挥救援中作出批示：各行业主管部门要引以为鉴，切实加强我市范围内在建工程隐患排查整改。8月28日6时40分左右，设立临时指挥部组织干部救援现场，并借来2台抽水机协助抽水搜救。7时10分左右，良垌镇政府、公安、应急、消防、水利等单位人员先后到达现场展开应急处置及收集核实现场情况。7时30分左右，良垌镇党委书记龙*、镇长谢*让带领镇相关部门人员赶赴现场展开应急救援。7时25分，廉江市应急管理局接到廉江市公安局指挥中心报告该事故后，立即由局主要领导带领相关救援人员到事故现场处置及核实相关情况，当天9时13分将该事故初步掌握的情况通过广东省应急值班值守系统报送给湛江市应急管理局。事后，企业以书面形式向廉江市应急管理局汇报该事故的经过及相关情况，廉江市应急管理局不断收集了解事故的相关信息，于当天13时45分将该事故进行续报；8月29日16时54分，报送续报二。切实做到初报快，续报准，终报全。

（四）事故善后处理

事故发生后，相关单位部门积极配合做好善后工作，及时通知事故死者家属，并做好安抚与接待工作。福建诚旺鑫建筑劳务有限公司与死者家属按照平等、自愿、协商一致的原则，在认定为自然灾害突发事件的基础上，于2022年8月30日与事故死亡者孙*化家属聂*珍（孙*化妻子）和孙*苗（孙*化儿子）签订了补偿协议，一次性补偿事故死者孙*化家属138万元；于2022年8月31日与死者冯*顺家属冉*秀（冯*顺妻子）和冯*（冯*顺儿子）签订了补偿协议，一次性补偿死者冯*顺家属145万元。孙*化遗体于2022年9月1日在廉江市殡仪馆火化，火化证编号：415022022090****。冯*顺遗体于2022年8月30日在家属出具彭水苗族土家族自治县殡葬事务管理中心开出的土葬证明，拉回家乡土葬。

（五）事故应急处置评估

经评估，福建诚旺鑫建筑劳务有限公司信息报告、应急响应和应急处置基本到位。廉江市委市政府、良垌镇政府、相关单位应急值守到位、应急响应迅速、信息报送及时、救援措施得当、善后工作到位。

四、事故人员伤亡及直接经济损失情况

（一）事故人员伤亡情况

事故造成孙*化、冯*顺死亡，无人员受伤。

（二）事故直接经济损失情况

事故造成直接经济损失约283万元。

五、事故原因分析和性质

（一）直接原因

经事故现场勘验，施工区域旁边的鱼塘为低洼积水处，由于受台风“马鞍”及其残余环流系统影响，连续降雨，山体地层中的含水量已饱和，鱼塘周边地下水位显著上升，鱼塘周边渗流持续进入鱼塘，鱼塘水位升高。塘埂长时间被浸泡造成塘埂土体变软，在水压力的作用下塘埂局部突然决堤达4米宽，造成洪水冲入施工区域灌入管道，从而引发事故发生。

（二）间接原因

1.调查发现福建诚旺鑫建筑劳务有限公司在本次事故中存在问题：一是企业违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条规定1，未按要求对施工作业人员开展培训；二是企业违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条规定2，安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制不完善；三是企业对事故隐患排查不到位；四是企业违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条规定3，安全生产责任制不落实；五是企业对作业环境安全分析不到位；六是企业夜间施工未按要求向监理单位报备。

2.福建诚旺鑫建筑劳务有限公司的项目负责人潘*庆，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未能及时消除恶劣天气带来的生产安全事故隐患，就安排施工人员夜间作业，导致事故发生。

3.福建诚旺鑫建筑劳务有限公司现场班组负责人代*东、安全员林*伟未能履行安全生产管理人员的职责，未能及时排查出生产安全事故隐患，未能制止和纠正潘*庆的违章指挥。

4.良垌镇政府农业农村办在本次事故中未能依照工作职责履行安全生产监管相关工作，没有履行辖区水利安全生产监管相关工作，调查良垌镇政府文件和台账资料，从安全生产工作计划、安全生产工作会议、安全生产大检查和日常检查等相关工作上，都未能体现农业农村办履行对该项目职责相关工作。

5.廉江市水务局水利工程建设管理股在湛江引调水工程第三标段二工区新良段在建工程在履行行业安全监督管理职责上过于依赖行业主管部门湛江市水务局，导致在该项目开工至事故发生安全检查中未发现隐患，行业安全监督管理不够到位。

（三）事故性质

经调查认定该事故为淹溺4死亡，是一起因台风“马鞍”及其残余环流系统影响，连续降雨，施工区域附近的鱼塘决堤而引发的一般5生产安全事故6。

六、履职情况

（一）经调查发现广东顺水工程建设监理有限公司在事发当天没有收到施工单位夜间作业报备信息，对施工单位夜间作业情况不知情，而监理单位日常监督管理工作已落实到位。

（二）经调查发现中国水利水电第十二工程局有限公司作为该项目总承包方，其主体责任已落实到位。

（三）经调查发现湛江市鹤地供水营运有限公司于2021年6月已和广东粤海粤西供水有限公司签订委托管理协议，已履行其工作职责。

（四）经调查发现广东粤海粤西供水有限公司作为建设单位，其主体责任已落实到位。

（五）经调查发现湛江市水务局水土保持和安全监督科、水利工程建设和运行管理科已落实行业主管职责。

七、对有关责任单位和责任人的处理建议

（一）福建诚旺鑫建筑劳务有限公司对这起事故负有责任，根据《安全生产法》第一百一十四条规定“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照规定处以罚款”，建议廉江市应急管理局对福建诚旺鑫建筑劳务有限公司进行行政处罚。

（二）潘*庆作为项目负责人，未能履行安全生产工作职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定7，对本起事故负有责任，建议廉江市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，对潘*庆进行行政处罚，并移送司法机关处理。

（三）现场班组负责人代*东、安全员林*伟未能及时排查出事故隐患，未能履行安全生产管理工作职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定8，对本起事故负有责任，建议廉江市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，对代*东、林*伟进行行政处罚，并移送司法机关处理。

（四）廉江市良垌镇政府在本次事故中，未能体现属地监管职责落实情况，对湛江引调水工程第三标段项目没有属地监管部门进行安全检查，责成廉江市良垌镇政府向市委市政府作出深刻书面检讨。

（五）廉江市水务局履行行业监管职责不到位，对湛江引调水工程第三标段项目安全隐患检查无发现，对安全隐患检查不力，责成廉江市水务局向市委市政府作出深刻书面检讨。

八、事故主要教训

（一）安全风险意识淡薄。福建诚旺鑫建筑劳务有限公司在防范恶劣天气带来的影响工作上认识不足，措施不落实，对恶劣天气带来的影响安全风险预防不到位。

（二）企业对作业环境危险辨识和评估不到位。福建诚旺鑫建筑劳务有限公司的安全生产管理机构以及安全生产管理人员对工地旁边长时间存在鱼塘未建立危险源辨识和评估台账。

（三）属地政府监管缺位。良垌镇政府农业农村办职责上负责水利工作的部门，由于对该项目相关手续不清楚，没有履行监管职能工作，没有对该项目进行安全生产检查相关工作，最终致使湛江引调水工程第三标段二工区新良段在建工程成为政府部门日常安全检查巡查的真空地带。

（四）行业监管单位安全监管不够到位。由于湛江市水务局是该项目的行业主管部门，廉江市水务局在该工程投入施工到事故发生，安全隐患排查是零发现结果。

九、防范和整改措施

（一）福建诚旺鑫建筑劳务有限公司要认真吸取事故教训，提高安全意识，坚决履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责：组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；组织开展作业环境危险辨识和评估，督促落实本单位作业环境危险源的安全管理措施；检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，切实消除事故隐患，防范类似事故发生。

（二）强化属地监管责任的落实。良垌镇政府要深刻吸取事故教训，举一反三，根据本镇“三定方案”，压实责任，明确职责分工，安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任，建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。一个月内将辖区水利工程排查整治情况报市安委办。

（三）深入扎实开展建筑施工安全大排查大整治行动。市水务局要认真排查整治辖区水利工程施工情况，建立并完善检查计划检查方案，在安全隐患排查中没发现隐患就是最大的隐患，举一反三，针对事故存在的问题，结合安全生产专项整治三年行动和安全生产大检查，全面深入组织开展水利施工安全隐患排查整治，落实水利施工安全监管责任。同时要加强水利施工安全宣传教育，切实提高作业人员的安全意识，着力防范事故发生。一个月内将辖区水利工程排查整治情况报市安委办。

（四）加强灾害性天气安全防范。各地、各部门和单位要落实《气象法》《广东省气象灾害防御条例》等有关规定，加强气象灾害监测预报、预警信息发布和传播、防雷减灾、气象应急保障、人工影响天气等气象灾害防御工作，要强化并落实灾害性天气可能诱发事故的风险评估和预警，加大气象灾害防御知识宣传和普及力度，提高公众尤其是重点企业的防灾减灾意识。要督促气象灾害防御重点企业完善应对灾害性天气的应急预案，经常性地开展应急演练，强化值班值守，密切关注并接收当地气象台站发布的灾害性天气警报和气象灾害预警信号，及时转移、撤离现场作业人员，尽力减少事故灾害损失。