2019年8月10日20时07分许，金碧物业有限公司云浮分公司下属的恒大城小区会所游泳场馆发生一起淹溺事故，事故造成一名泳客死亡，直接经济损失约人民币141万元。

接到事故报送后，云城区人民政府立即启动《云浮市云城区生产安全事故应急预案》，区府办、区应急管理局、市公安局云城分局、云城街道办、天马派出所等有关单位的领导及人员赶赴事故现场，立即展开善后处置和调查取证工作，并责令该公司暂时停业整顿。区人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，区政府成立了金碧物业有限公司云浮分公司游泳场馆“8•10”一般安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），由区委常委、常务副区长任组长，以区府办、区应急管理局、市公安局云城分局、区司法局、区人力资源和社会保障局、区文体旅游局、区总工会、云城街道办、天马派出所、云城安监所等政府和职能部门相关人员为调查组成员，并邀请区检察院派员参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘测、查阅资料、调查取证和综合分析等方式，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施的建议。现将有关情况报告如下：

一、事故有关基本情况

（一）金碧物业有限公司云浮分公司

金碧物业有限公司云浮分公司（以下简称金碧物业云浮分公司），住所：云浮市云城区云城街道禾利杰村10号；统一社会信用代码：914453005682097390，注册资金：壹佰万元整；法人代表：宋大伟（2019年9月10日发生变更，变更后法定代表人为葛晓）；经营范围： 物业管理；园林绿化工程服务；生活清洗、消毒服务；家庭服务；体育运动咨询服务；台球服务；飞镖服务；棋牌服务；健身服务；室内装饰、设计；建筑工程后期装饰、装修和清理；房地产咨询服务；房地产中介服务；日用杂品综合零售；体育用品及器材零售；儿童室内游戏娱乐服务；游泳馆；西餐服务；中餐服务；咖啡馆服务；专业停车场服务。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

（二）事故游泳池概况

金碧物业云浮分公司于2018年7月26日取得云城区文化体育新闻出版局发放的《高危险性体育项目经营许可证》（许可证编号：44530220180005），许可证有效期至2023年7月25日，许可范围为：游泳；2018年5月取得了《卫生许可证》。该公司游泳场馆位于云浮恒大城会所内，游泳池为半标准游泳池，面积约312.5平方米，该游泳池长25米，宽12.5米，池底由高至低呈坡面状，浅水区池深1米，水深1米；深水区池深1.8米，水深1.8米。事故发生区域在游泳池中间泳道接近池中间水深约1.5米的位置。按照国家行业标准GB19079.1-2013《体育场所开放条件与技术要求 第一部分：游泳场所》第4条的要求，该游泳场馆须配备3名救生员。现场上墙的制度和指示有游泳救生心肺复苏流程图、游泳馆安全管理制度、游泳馆急救应急制度、救生员管理制度、游泳馆更衣室清洁消毒制度、游泳馆卫生管理制度游泳馆器材管理制度等。有救生圈、医疗箱、担架等医疗救助设备。

（三）事故单位安全生产管理情况

金碧物业云浮分公司有设立安全管理机构、有建立救生员定期培训制度、游泳池安全管理制度、溺水抢救流程、安全事故应急预案、救生员岗位职责、泳池设备管理作业指导书、游泳馆卫生管理制度、游泳馆泳池水清洁消毒制度、泳馆泳池水质管理制度。

但金碧物业云浮分公司安全生产主体责任落实不到位，存在以下问题：一是安全投入不足，未严格执行国家标准。经营的游泳场馆虽取得了《高危险性体育项目经营许可证》，但在日常的经营活动中未严格按照国家标准配备足额的在岗救生员（仅聘请和配备了三名持证的救生员，而且三名救生员是以轮岗的形式上班的，未能满足三名救生员同时在岗的要求），且在持证救生员、社会体育指导员不足的情况下仍然开设游泳培训项目，违反了《体育场所开放条件与技术要求》（国家标准GB19079.1-2013）有关游泳场所的管理规定；二是安全隐患排查治理不到位。事故发生当天晚上，金碧物业云浮分公司只安排了一名救生员（程文礼）上岗，该公司未及时发现并消除“专职救生员配备不足”的生产安全事故隐患，对游泳场馆的日常经营风险管控措施不到位；三是安全管理不到位。安排救生员兼职从事游泳培训项目等方面的工作，使专职救生员安全生产职责不清，导致当班的救生员未能严格履行好救生员职责。四是主要负责人和管理人员管理职责履行不到位。企业主要负责人宋大伟安全生产职责履行不到位，未建立安全生产责任制、未制定安全生产教育和培训计划、未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产全事故隐患。管理人员安全管理职责履行不到位，未如实记录安全生产教育和培训情况，未及时排查安全事故隐患并督促整改。

二、事故发生经过、应急救援、评估和善后处理情况

（一）事故发生经过

2019年8月10日傍晚19时许,彭娟带着女儿到金碧物业云浮分公司游泳馆游泳。20时05分左右，彭娟采取蛙泳方式从浅水区游向深水区。20时07分18秒，彭娟到深水区靠边角的位置后，未做休息停留，然后突然发力采取自由泳的方式，猛然从深水区游向浅水区，20时07分40秒，其游到泳池中约1.5米深位置，突然停了下来，开始扑水挣扎，发生溺水，挣扎多次后，20时08分48秒，彭娟完全停止了挣扎，面部朝下泡在水里背部浮起。20时11分55秒，在泳池边沿休息的泳客贾伦华、吴祥丽夫妇及其儿子首先发现彭娟的异常情况，马上呼救并跳下水救援，周边的泳客和救生员程文礼听到呼救，马上赶过来救援，众人一起合力将彭娟拉到岸上。至此彭娟发生了溺水事故。

（二）事故应急救援

事故发生后，救生员程文礼未能及时发现人员溺水险情，在得知有人溺水后，他马上跳下水展开救援并为彭娟做人工呼吸和心肺复苏，泳客吴祥丽和现场工作人员同时拨打了120急救电话及110报警。20时31分40秒，120救护车医生赶到现场，医生帮彭娟做了心肺复苏并打了一支强心针，经过现场抢救，最终医生现场宣布彭娟抢救无效死亡。

金碧物业云浮分公司管理人员接到事故报告后迅速赶到了现场，督促救生员和现场医护人员对彭娟进行抢救，并让会所前台人员打电话叫120救护车和110报警电话。

接到事故报告后，10时许，天马派出所值班民警迅速赶到事故现场开展应急处置，至次日上午9时许将事故信息报云城区应急管理局。云城区应急管理部局同时会同天马派出所、云城街道办和区文体旅游局等部门人员到现场了解情况并开展调查。在了解事故和人员伤亡情况后按照规定及时将事故录入事故综合直报系统，并将事故情况及时报告区政府和上级应急部门。

（三）事故应急处置评估

通过对事故应急处置过程调查分析，调查组认为：

1.事故单位方面。经评估认为救生员程文礼及现场泳客能够积极采取措施对溺水人员进行施救，但程文礼作为现场唯一救生员未能及时发现泳客溺水，应急救援不到位。金碧物业云浮分公司日常负责人王玮和会所主管叶丽芳能迅速安排人员拨打120急救电话和如实向政府部门报告事故。

2.政府、部门方面。经评估认为区政府、云城街道办、应急管理局、天马派出所等部门应急值守到位，应急响应迅速，信息报送及时。同时积极开展对死者家属安抚和赔付等善后工作，实现了无衍生二次事故，无发生群体事件，现场处置得当。

（四）善后处理情况

金碧物业云浮分公司积极主动做好事故遇难人员家属安抚工作，与遇难者家属已签订赔偿协议并得到谅解，遇难者遗体已火化，善后工作已全部完成。

三、事故造成的伤亡情况和直接经济损失

（一）事故人员伤亡情况

事故造成死亡1人，死者彭娟，女，身份证号码：4325221980***，籍贯为湖南双峰县人，身高1.53米，具备一定的游泳技能。经广东省云浮市云城区公安司法鉴定中心对其尸表征象进行鉴定，其在事故中为溺水死亡。

（二）事故造成直接经济损失情况

经统计，事故造成直接经济损失约人民币141万余元。

四、事故原因分析

（一）直接原因

彭娟在游泳池中游玩期间，从游泳池的深水区域慢慢游向浅水区域，游到泳池中间区域约1.5米深处，其身体出现异常突发情况，出现溺水和挣扎行为，此时一同在该游泳池游玩的泳客和现场唯一救生员程文礼未能及时发现和采取救援措施，最终导致彭娟溺水，抢救无效死亡。因此事故的直接原因是彭娟自我安全防护意识不足，对自身身体状况和游泳技能认识不足，游泳馆内救生观察台上无人值守，导致未能及时发现人员溺水险情，并采取措施救援。

（二）间接原因

金碧物业云浮分公司安全生产主体责任落实不到位。一是安全投入不足，未严格执行国家标准。经营的游泳场馆虽取得了《高危险性体育项目经营许可证》，但在日常的经营活动中未严格按照国家标准配备足额的在岗救生员（仅聘请和配备了三名持证的救生员，而且三名救生员是以轮岗的形式上班的，未能满足三名救生员同时在岗的要求），且在持证救生员、社会体育指导员不足的情况下仍然开设游泳培训项目，违反了《体育场所开放条件与技术要求》（国家标准GB19079.1-2013）有关游泳场所的管理规定；二是安全隐患排查治理不到位。事故发生当天晚上，金碧物业云浮分公司只安排了一名救生员（程文礼）上岗，该公司未及时发现并消除“专职救生员配备不足”的生产安全事故隐患，对游泳场馆的日常经营风险管控措施不到位；三是安全管理不到位。安排救生员兼职从事游泳培训项目等方面的工作，使专职救生员安全生产职责不清，导致当班的救生员未能严格履行好救生员职责。四是主要负责人和管理人员管理职责履行不到位。企业主要负责人宋大伟安全生产职责履行不到位，未建立安全生产责任制、未制定安全生产教育和培训计划、未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产全事故隐患。管理人员安全管理职责履行不到位，未如实记录安全生产教育和培训情况，未及时排查安全事故隐患并督促整改。

五、事故性质

经调查组调查认定，该起溺水事故是由于企业安全生产管理缺失而引发的一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位（1个）

金碧物业云浮分公司，安全生产主体责任落实不到位，安全生产投入不足，未严格执行体育场所开放条件与技术要求国家标准，安全隐患排查治理不到位，未及时发现并消除“专职救生员配备不足”的生产安全事故隐患，对游泳场馆的日常经营风险管控措施不到位，安全管理不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十七条、二十条、第三十八条第一款，在事故责任认定上，金碧物业云浮分公司对事故发生负有重要的责任。建议由云城区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定对该公司作出行政处罚。

（二）建议给予行政处罚的人员（1人）

宋大伟，事故发生时其仍是金碧物业云浮分公司的法定代表人，是公司安全生产第一责任人。宋大伟安全生产职责履行不到位，未建立安全生产责任制、未制定安全生产教育和培训计划、未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产全事故隐患，其违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项、第（三）项、第（五）项的规定，在事故责任认定上，宋大伟对事故发生负有重要领导责任，建议云城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定对宋大伟作出行政处罚。

（三）建议由其所在单位作出处理的人员（3人）

1、王玮，金碧物业云浮分公司日常管理工作负责人（副经理)。其安全管理职责履行不到位，未如实记录安全生产教育和培训情况，未及时排查安全事故隐患并督促整改，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）项、第（五）项、第（七）项的规定，其对事故发生负有管理责任。建议由金碧物业云浮分公司按照内部管理规定对其作出处理，并将处理结果报行业主管部门和云城区应急管理局备案。

2、叶丽芳，金碧物业云浮分公司会所主管。其安全管理职责履行不到位，未如实记录安全生产教育和培训情况，未及时排查安全事故隐患并督促整改，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）项、第（五）项、第（七）项的规定，其对事故发生负有管理责任。建议由金碧物业云浮分公司按照内部管理规定对其作出处理，并将处理结果报行业主管部门和云城区应急管理局备案。

3、程文礼，金碧物业云浮分公司救生员。在上班期间没有严格履行好救生员职责,兼职从事游泳培训方面工作，疏忽大意，导致游泳池中险情未能及时发现、及时救援。程文礼对事故发生负有管理责任，建议由金碧物业云浮分公司按照内部管理规定对其作出处理，并将处理结果报行业主管部门和云城区应急管理局备案。

（四）建议不追究责任人员（1人）

彭娟，其自身安全防护意识不足，对自身身体状况和游泳技能认识不足，在事故中溺水身亡，其对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不追究其责任。

（五）建议对涉及事故的人员是否涉嫌犯罪问题，由司法机关依法独立开展调查。

七、整改意见和防范措施

为防范类似事故再次发生，相关单位应深刻吸取本次事故教训，举一反三，严格落实如下防范和整改措施：

（一）金碧物业云浮分公司

1、要严格落实企业安全生产主体责任，建立、健全安全生产责任制。主要负责人和管理人员要严格按照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，依法履行安全生产职责。

2、应当严格遵守有关法律法规，加强安全生产投入，完善各项安全设置，配备符合实际要求的在岗专职救生员，按行业标准要求办理相关经营许可，未经许可，不得擅自从事生产经营活动。

3、应当按照相关法律法规规定，制定并实施安全生产教育和培训计划，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，熟悉并严格执行相关的安全生产规章制度和安全操作规程。

4、认真落实“四不放过”原则，立即开展一次全面的安全生产大检查，排查隐患，举一反三，彻底清查公司安全管理存在的薄弱环节，对照和查找事故发生的内在原因，制定切实有效的员工管理规定，提升公司的安全管理水平，避免类似事故的再次发生。

（二）行业主管部门

行业主管部门要组织辖区单位开展安全生产大检查活动，督促企业落实安全生产主体责任，认真开展隐患排查治理，强化职工的安全培训教育，认真完善和落实各项规章制度，严格执行安全规程、标准，要依法履行自身工作职责，完善内部管理机制，强化执法措施，加强对游泳池场所的日常监管执法，对监管执法过程中发现的违法行为，要依照相关规定严肃处理。