2021年7月11日晚上19时50分许，中山市横栏镇胜球阳光花园发生一起一人死亡的一般生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由市应急管理局牵头，市公安局、总工会、教育和体育局、横栏镇应急管理局等有关部门组成的中山市横栏镇胜球阳光花园“7·11”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市人民检察院派员参加。

事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）中山市蓝鳍体育管理有限公司基本情况。

中山市蓝鳍体育管理有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资），住所：中山市横栏镇六沙村东一街98号首层，经营场所地址：中山市横栏镇长安北路117号胜球阳光花园小区游泳池，统一社会信用代码：91442000MA4ULM5G9L，法定代表人:赵锡坤，注册资本：50万元人民币，成立日期：2016年01月22日，经营范围：体育管理科技服务、体育培训、游泳室内场所服务、室外游泳场所服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）中山市蓝鳍体育管理有限公司是胜球阳光花园小区游泳池的经营单位。

（二）高危险性体育项目经营许可证信息。

许可证编号：44200020210903

经营机构名称：中山市蓝鳍体育管理有限公司

经营机构地址：中山市横栏镇六沙村东一街98号首层

法定代表人：赵锡坤

经营场所地址：中山市横栏镇长安北路117号胜球阳光花园小区游泳池

经营场所负责人：赵锡坤

许可项目（范围）：游泳

社会体育指导人员和救助人员数量：4人（1社3救）

发证日期：2021年7月5日

许可证有效期限：2021年6月28日-2025年6月28日

（三）企业主要负责人身份信息。

赵锡坤，性别：男，民族：汉族，出生日期：1990年3月10日，居民身份证号码：*************，户籍地址：广东省中山市横栏镇*************，中山市蓝鳍体育管理有限公司法定代表人。

（四）死者身份信息。

苏紫柔，性别：女，民族：汉族，出生日期：2014年5月4日，居民身份证号码：*****************，户籍地址：广东省湛江市廉江市雅塘镇*****************，中山市蓝鳍体育管理有限公司经营的长安北路117号胜球阳光花园小区游泳池游客。

二、事故发生经过

2021年7月11日晚，苏紫柔与其家长谢水清等人到由中山市蓝鳍体育管理有限公司经营的胜球阳光花园小区游泳池游泳。当天中山市蓝鳍体育管理有限公司安排周健财、王杰负责游泳池浅水区的安全管理工作，安排梁泽锋负责游泳池深水区安全管理工作，安排安全员徐观国做私教课教练。当天19时49分，苏紫柔在无家长的陪同下（家长在岸边），佩戴着自带的充气式救生圈从胜球阳光花园小区游泳池的浅水区越过分界线独自一人进入深水区，中山市蓝鳍体育管理有限公司的安全员梁泽锋未及时制止。据监控录像显示，19时51分10秒左右苏紫柔从救生圈中意外滑落，并开始在水中挣扎，出现溺水情况，直至19时53分不再挣扎，19时54分54秒左右中山市蓝鳍体育管理有限公司安全员徐观国发现苏紫柔溺水，徐观国将其救起到泳池岸边实施心肺复苏抢救（详见事故现场视频2）。19时55分40秒左右，安全员梁泽锋发现苏紫柔溺水，与中山市蓝鳍体育管理有限公司另外2名安全救助人员（周健财、王杰）协助救助苏紫柔。同时，中山市蓝鳍体育管理有限公司安全员梁泽锋立即叫前台拨打120急救电话,徐观国对苏紫柔进行心肺复苏抢救直至横栏医院120急救人员到场。2021年7月11日20时10分左右，120急救车赶到现场，横栏医院医务人员对苏紫柔开展急救并送横栏医院进行抢救，后转院博爱医院进一步抢救，2021年7月12日14时10分苏紫柔经抢救无效死亡。

三、事故原因

（一）直接原因。

1.苏紫柔独自一人从浅水区越过深浅分界线进入深水区；

2.苏紫柔在深水区游泳时从救生圈滑落，导致溺水4分钟死亡。

（二）间接原因。

1.中山市蓝鳍体育管理有限公司未教育和督促梁泽锋严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；中山市蓝鳍体育管理有限公司救生人员梁泽锋未能及时发现和制止苏紫柔独自一人从浅水区越过深浅分界线进入深水区；

2.中山市蓝鳍体育管理有限公司经营的游泳池水面面积为440平方米，按照《体育场所开放条件与技术要求》（GB 19079.1-2013）应配备4名救生员（根据《体育场所开放条件与技术要求》（GB 19079.1-2013）关于游泳场所安全保证7.2有关规定：“水面面积在250㎡以下的人工游泳池,至少配备固定水上救生员3人：水面面积在250㎡以上的,按面积每增加250㎡及以内,增加1人的比例配备固定水上救生员”，游泳池的安全员配备人数符合该游泳池救助人员数量要求）。但公司现场管理人员黄海杰当天安排安全员徐观国做私教课教练，导致游泳池当天实际只有3名救生员、徐观国无法坚守安全员岗位，黄海杰属于违反规定（游泳池救生员不足）作业；

3.中山市蓝鳍体育管理有限公司未建立健全隐患排查治理制度，采取技术、管理措施及时发现并消除公司现场管理人员黄海杰违反规定作业（游泳池救生员不足）和梁泽锋违反安全生产规章制度和安全操作规程作业的事故隐患；

4.中山市蓝鳍体育管理有限公司的主要负责人（法定代表人）赵锡坤未组织实施本单位的安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除黄海杰违反规定作业（游泳池救生员不足）和梁泽锋违反安全生产规章制度和安全操作规程作业的事故隐患；

5.游泳池已在明显位置张贴“在深水区1.2米以下儿童必须由成人陪同”“深水区1.5m”等相关警示标志；苏紫柔（7岁）不具备完全民事行为能力，不会游泳，其到游泳池深水区游泳应在监护人看护陪同下进行，但据监控视频显示，苏紫柔由浅水区到深水区游泳期间，监护人未看护陪同苏紫柔游泳，属于监护人监护不力。

四、事故性质

经调查认定，中山市横栏镇胜球阳光花园“7·11”一般生产安全事故是一起责任事故。

五、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见

经调查认定，中山市横栏镇胜球阳光花园“7·11”一般生产安全事故造成一人死亡，直接经济损失约110万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。

该事故的发生，暴露了中山市蓝鳍体育管理有限公司在安全生产管理上存在的漏洞，中山市蓝鳍体育管理有限公司对事故的发生负有责任，是事故责任单位。此外，游泳池已在明显位置张贴“在深水区1.2米以下儿童必须由成人陪同”“深水区1.5m”等相关警示标志。苏紫柔（7岁）不具备完全民事行为能力，不会游泳，其到游泳池深水区游泳应在监护人看护陪同下进行，但据监控视频显示，苏紫柔由浅水区到深水区游泳期间，监护人未看护陪同苏紫柔游泳，监护人监护不力对事故的发生也负有责任。

为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）等有关法律法规规定，建议对中山市横栏镇胜球阳光花园“7·11”一般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

（一）中山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）对中山市蓝鳍体育管理有限公司及其主要负责人赵锡坤进行行政处罚。

（二）责成中山市蓝鳍体育管理有限公司对其员工黄海杰、梁泽锋进行内部处理。

六、事故防范和整改措施

（一）中山市蓝鳍体育管理有限公司应认真吸取教训，针对事故暴露出来的未教育和督促梁泽锋严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，员工黄海杰违反规定（游泳池救生员不足）作业，未建立健全隐患排查治理制度，采取技术、管理措施及时发现并消除公司现场管理人员黄海杰违反规定作业（游泳池救生员不足）和梁泽锋违反安全生产规章制度和安全操作规程作业的事故隐患，主要负责人赵锡坤未组织实施本单位的安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除黄海杰违反规定作业（游泳池救生员不足）和梁泽锋违反安全生产规章制度和安全操作规程作业的事故隐患等问题，立即进行全面整顿，加强安全管理，加强对员工的安全教育，提高全体人员的安全意识，消除安全隐患，防范类似事故的发生。

（二）教育和体育部门一是要加大对体育经营场所的日常安全检查力度，进一步压实辖区内体育经营场所的主体责任；二是要加强对辖区内各体育经营场所的执法检查力度，依法查处各类体育经营场所行业安全违法行为，对拒不整改行为严肃追责，坚决查处；三是要督促家长增强安全意识和监护意识，切实履行监护人法定职责，进一步加强对子女的防溺水安全教育。

（三）横栏镇人民政府要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，充分认识安全生产工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。一是要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，进一步理清相关部门职责，压实监管责任；二是立即组织开展同行业生产经营单位的现场事故警示教育，结合当地媒体进行新闻报道强化宣传，进一步压实生产经营单位安全生产主体责任，督促生产经营单位落实各项安全生产工作，防范和遏制同类事故的发生；三是要对照问题,举一反三抓整改，深入剖析同类事故的共性问题，找准发力点，立即组织对辖区内同类型事故隐患进行排查检查，发现隐患立即整改，将事故隐患消灭在萌芽状态。